吕 聪， 王 崇， 李 娜， 胡玉琳

吉林大学白求恩第一医院肝胆胰内科，吉林 长春 130000

蛋白丢失性肠病(protein losing enteropathy，PLE)是指各种病因导致蛋白质(主要是血浆蛋白)向肠腔内异常大量排出，随粪便丢失，引起低蛋白血症的一种临床综合征[1]。由于PLE临床表现缺乏特异性，容易出现误诊、漏诊，蛋白从空肠丢失更罕见。现将我院收治的1例以低蛋白血症、多浆膜腔积液为主要表现的蛋白丢失性肠(空肠)病-小肠淋巴管扩张症进行报道，以提高对该病的认识。

病例患者，男，57岁，因“间断颜面部、双下肢浮肿2年，加重伴腹胀半个月”于2017年12月19日入我院。患者近2年内反复无明显诱因出现颜面部、双下肢浮肿，每次发作时查白蛋白水平降低(17～20 g/L)，需要输入大量白蛋白后，浮肿可逐渐缓解。既往史：“白癜风”病史40余年，未治疗。饮酒史30余年，折合酒精含量约100 g/d。吸烟史30余年，约15支/d。查体：一般状态良好，颜面部浮肿，腹部饱满，中腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性浮肿。辅助检查：尿常规：尿潜血+++，尿蛋白-，尿红细胞计数520.0 μl-1，尿红细胞86.7/HPF，复查尿常规：尿潜血-，尿蛋白-；肝功：γ-谷氨酰转肽酶101.1 U/L，胆碱脂酶5 218 U/L，白蛋白17.4 g/L；血糖、肾功正常；糖链抗原125：161.04 U/ml。ANA系列：PM-SCl+，颗粒型1:100阳性；结核T细胞斑点法(血)：阳性。心脏超声：左室舒张功能减低，三尖瓣轻度反流。肺部多排CT平扫：(1)支气管炎；左肺舌叶、右肺中叶及双肺下叶少许炎变；(2)右肺下叶钙化灶；(3)双侧胸腔积液；(4)考虑前上纵隔淋巴结可能性大；纵隔及右肺门淋巴结钙化。全腹部CT平扫+三期增强：(1)左肾上极肾实质内类圆形低密度影及强化，考虑肾癌可能性大；(2)肝脏多发低强化影，性质待定；(3)腹腔、盆腔积液。PET-CT：(1)左肾上极稍高代谢结节，考虑肾癌，左肾多发结石及肾积水；(2)右肺上叶、下叶微小结节，代谢不高，肝脏未见异常高代谢灶；(3)右肺下叶钙化灶，右肺门及总隔淋巴结钙化灶(见图1～3)。

患者肝功白蛋白17.4 g/L，考虑多浆膜腔积液(胸腔、腹腔、盆腔)、浮肿与白蛋白降低有关，白蛋白显著降低，胆碱酯酶正常，两者变化不平行，且全腹部CT提示肝脏形态正常，故非肝源性低白蛋白血症；行2次尿常规尿白蛋白阴性，肾功正常，排除肾源性蛋白丢失；患者食欲好，营养状态良好，排除蛋白摄入不足；入院行结核T斑点阳性，但PET-CT未见结核灶，考虑因结核消耗致低蛋白血症的可能性小；结合患者状态和心脏彩超排除心脏衰竭致低蛋白血症的可能性；虽然ANA系列：PM-SCl+，颗粒型1:100阳性，但患者自身免疫疾病诊断证据不足，且多种因素均可使其阳性，排除自身免疫病导致的低蛋白血症；结合全腹部CT及PET-CT，考虑肾癌可能性大，经泌尿外科会诊指出病灶很小，且无全身转移现象，早期肾癌不会造成严重低蛋白血症，排除肿瘤消耗所致低蛋白血症；胃肠镜所见及病理回报未见明显异常，不能支持白蛋白从胃、结肠中丢失(见图4)。综上，考虑患者蛋白从小肠丢失的可能性最大，但因我院设备条件限制，建议转入上级医院行进一步检查。患者先后就诊于北京协和医院和北京世纪坛医院，胶囊内镜结果：小肠白色点状改变，淋巴管扩张可能性大。淋巴显像(99 m Tc-DX)提示原发性淋巴发育异常，双下肢淋巴肿。肠失蛋白显象(99 mTc-DX)提示：肠蛋白丢失，可能漏出部位位于空肠。胸部CT平扫+三维重建：考虑双肺淋巴回流障碍。直接淋巴管造影可见：右腹股沟淋巴结、右髂淋巴结显影，淋巴管扩张，走形迂曲，结构紊乱。左足背中段中部造影显微镜下可见淋巴管扩张。幽门螺杆菌阳性，结核T斑点阳性，行TB淋巴细胞亚群11项：结果分析：B细胞计数降低，NK细胞计数正常；CD4+T细胞计数稍低，CD8+T细胞计数减少；CD4+T/CD8+T比值升高；纯真CD4+T细胞计数显著减少；CD4+T细胞第二信号受体(CD28)表达比例正常，CD8+T细胞第二信号受体(CD28)表达比例正常；CD8+T细胞的HLA-DR表达比例升高。最后明确临床诊断为蛋白丢失性肠(空肠)病：小肠淋巴管扩张症可能性大、双下肢淋巴水肿，左肾占位(肾癌可能性大)。考虑PLE原因为淋巴管扩张症，也可能为结核或副肿瘤综合征，治疗方面，给予异烟肼联合利福平抗结核治疗；肾癌切除术(输入白蛋白、利尿后，患者白蛋白升高、浮肿消退后进行)；四联幽门螺杆菌治疗2周，经过上述治疗，患者低蛋白血症间隔缩短，白蛋白水平较前升高且可稳定在28 g/L左右。

讨论PLE不是独立的原发病，常合并其他原发性疾病，其中小肠淋巴管扩张症是引起PLE的最常见原因[2]。1949年，ALBRIGHT等证实PLE[3]。1958年，CITRIN等首次用放射性示踪法证明蛋白质从胃肠道丢失[3]。其病理机制可能为[4]：肠道黏膜损伤或黏膜通透性增加或淋巴系统异常，导致蛋白质从肠道漏出。

低蛋白血症、水肿和浆膜腔积液为PLE的典型临床表现。临床诊断PLE时，应在排除肾脏丢失、肝脏合成减少、摄入不足、消耗性疾病等前提下，考虑PLE。诊断PLE的首要条件是证实蛋白从肠道丢失，检测方法主要有：(1)粪便同位素标记蛋白测定：静脉注射同位素标记蛋白后，收集并测定粪便同位素排出率，并可同时测定粪便的放射性，计算其清除率。最经典的方法为51Cr标记白蛋白[5]。由于不易收集多日无尿液粪便，及同位素的特性(半衰期、污染等)，目前已极少应用；(2)粪便α1-抗胰蛋白酶测定：α1-抗胰蛋白酶分子量为57.7 kDa[6]，与白蛋白相近。它在胃肠腔中不被主动分泌或吸收，且不被水解而以原型从粪便中排出。因此其成为通过肠道丢失血液蛋白质的可靠生物学标志物[6]；(3)99 m锝标记人血清白蛋白(99 mTc-HSA)核素显像：它可以定位蛋白质泄漏的主要部位。一般是静脉注射3～7 h(早期)和24 h(后期)后每分钟动态采集成像。早期可以对初始漏出部位进行准确识别，后期示踪剂在肠道的运送可提供更准确的肠道定位，提高了灵敏度[7]。这种方法不需要收集粪便，具有独特优势，正在成为诊断和定位PLE的特异性诊断方法。查找原发疾病：(1)CT和MRI：可初步排除其他疾病导致的低蛋白血症，对鉴别原发疾病有诊断意义[8]；(2)胃肠镜：内镜下肠道黏膜活检可明确组织学特征，辅助排除其他疾病引起的PLE；(3)胶囊内镜与双气囊小肠镜：在诊断PLE方面有一定价值。本例患者行腹部CT、PET-CT排除了肝脏合成减少、消耗性疾病引起的低蛋白血症，行胃肠镜+活检术排除了胃、结肠疾病所致的低蛋白血症，最后行99 mTc-HSA核素显像证实白蛋白从空肠丢失，明确PLE临床诊断。

小肠淋巴管扩张症(intestinal lymphangiecta，IL)是一种非常罕见的PLE，主要见于儿童，该病于1961年由WALDMANN等[9]首次报道。我国关于IL最早的报道来自于1992年上海市儿童医院[10]。其组织病理学表现为小肠黏膜和黏膜下层淋巴管扩张或扭曲，使小肠淋巴管回流受阻，导致富含蛋白质的淋巴液泄漏到胃肠道。IL分为原发性和继发性，原发性小肠淋巴管扩张症由淋巴系统先天发育异常所致。炎症性肠病、自身免疫性疾病、肠道结核、恶性肿瘤、缩窄性心包炎、Fontan手术等[11]是继发性IL的常见病因。低蛋白血症、淋巴细胞减少、浆膜腔积液、水肿/淋巴水肿是IL的特征性临床表现。该病主要累及部位为空肠和回肠。若出现以上临床表现，应积极对淋巴系统疾病行相关检查，主要包括：(1)直接淋巴管造影：它可在数字减影血管造影(DSA)下全程动态观察淋巴回流途径，且在诊断是否存在淋巴回流梗阻、瘘的形成方面具有重要价值[12]。(2)CT淋巴管成像：主要用于明确淋巴回流途径中的淋巴结的范围及分布[13]。给予中链甘油三酯、高蛋白、低脂肪、正常热量饮食已被证明是最有效、最基础的治疗方法[14]。其机制是中链三酰甘油直接吸收入门静脉循环，而不经过淋巴管，可以避免淋巴管超负荷，从而减少蛋白从肠道丢失。积极治疗原发病，输注白蛋白等对症支持治疗为继发性IL的主要治疗原则。

该患者具有典型的临床特点，但诊断过程曲折，辗转多家医院，行腹部CT、PET-CT、胃肠镜+活检术、99 mTc-HSA核素显像、直接淋巴管造影、淋巴显像(99 mTc-DX)、胶囊内镜等一系列检查最终明确诊断为PLE-IL。

临床上PLE-IL非常罕见，希望通过本例报道使临床医师更多地了解其特点，以加深对该病的认识，尽量做到早发现、早诊断、早治疗，减少并发症的发生。