张庆庆

（北京市昌平区北京清华长庚医院，北京 102218) ）

受检者的健康档案，是进行临床科研和临床医学教育的重要资料，也是预防保健事业的原始资料，甚至是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要依据[1]。各类病案管理规定、医疗文书规范中尚未对健康体检报告有所规范，各类开展健康体检单位的报告面目繁多，各具特色。 因此保障健康体检档案的正确性非常重要。各类病案管理规定、医疗文书规范中尚未对健康体检报告有所规范，各类开展健康体检单位的报告面目繁多，各具特色[2]。在此背景下，对体检报告质量更应该高要求。笔者通过科室前半年报告录入品质分析，进行综合评估，列为专案改善。目标提高健康体检报告录入正确性。

报告输入不全 7 36.84%纸质报告与电子报告基本信息一致 4 21.05%报告输错 4 21.05%报告漏输 2 10.53%报告丢失 1 5.26%HIS转档异常 1 5.26%

1 现况分析

依照北京市体检质控中心要求，健康管理中心质控抽查至少3%，我中心内部规定，当体检量按照3%计算少于20份时，以20份为查核起点。2017年1-5月质控小组在进入录入正确性质控随机抽查共142份报告，报告不正确共19件，不正确率13.38%；查核细项结果如下表：

跟据2017年1月-5月健康体检报告录入正确性查核结果，健康体检中心报告录入正确率为86.62%按照二八法则，占据前78.95%主要问题在于：报告输入不全、纸质报告与电子报告基本信息一致、报告输错。

2 问题确立

综合现况分析及体检流程检讨。组织我中心全体成员执行根本原因分析，以头脑风暴形式进行汇总分析，通过人、事、物、流程等方面进行全面分析，针对前80%的主要现状进行分析，导致体检报告录入错误的主要三个问题进行分析：

1、第一主因：人为录入错误

2、第二主因：体检系统范本不全，医生录入不全

3、 第三主因：体检系统与仪器未全面链接

3 专案目的

通过每月报告输入正确性查核，分析原因，制定改善措施，从而提高报告录入正确性，提高健康体检报告质量。前半年查核（输入组）体检报告录入正确性为86.62%，无法规依据、无同侪医院参考，跟据护品（核对组）核对报告正确性100%，设定体检报告录入正确性的目标值为86.62%+86.62%*8%=93.54%（目标值=现况值+现况值*圈能力）。

4 文献查证

体检报告是体检最重要的环节之一，是实施健康教育的最直接的手段和方法，体检报告的质量能直接反映体检科甚至该医院的服务、技术、质量等综合能力[3]，也会因体检报告各种错误被投诉。体检报告的第一环节便是体检报告的录入汇总工作！报告录入完整、正确尤为重要，同时报告录入快捷方便更有助于提高报告质量及报告时效。报告录入正确性，需核对性别与描述是否相符、诊断与描述是否一致、是否漏检部位等，发现问题立即联系大夫进行纠正[4]。

体检结果不能转档入系统，属于软件开发缺陷，通过完善体检软件功能，增加上传数据监测功能，即可得到有效解决；因使用手工录入产生错漏现象，体检机构应通过完成几大体系与体检系统的接口连接，以减少工作量、提供工作效率及工作质量[5]。

5 改善措施

5.1 针对问题点：人为输错，主要改善如下：

5.1.1 尽量避免人为录机步骤，联系仪器科、信息管理科相关工作人员，增设扫码功能，通过扫病历号匹配医嘱单号，如完成心电图收件-仪器与系统的匹配，同时诊断现有仪器不能自动导入系统的情况，积极联系相关科室完善系统上线问题。

5.1.2 人员培训：输入组作业主要是庶务员执行，身高、体重、血压、13C的录入工作，完善人员岗位培训。

5.1.3 减少人员换岗频率：由于目前庶务员不稳定，因此尽量固定两人庶务员输入工作，避免因业务不熟练引起的输入错误

5.1.4 关于医生录入问题，尽量减少医生手输的动作，尽量设定为点选式录入形式，本中心主要联合医生重新检视各专科范本并进行全面维护。

5.2 针对问题点：体检系统范本不全，主要改善如下：

5.2.1 联系信息管理处培训医生、护士范本维护流程

5.2.2 健全健康管理中心体检范本共1019项，由健康管理师、资讯股长找各个专科医生标准化范本，后维护入系统。便于医生进行报告录入时以点选的形式进行录入，避免错误，同时自动代入诊断、建议，较少医生诊断建议的录入过程，提高医生录入正确率。

5.3 体检系统与仪器链接：

尽量做到体检仪器与系统的自动转档功能，避免因为人为录入而导致的错误，同时提高效率。

6 效果评价

评值期(2017/6/1-10/31)，下半年在以上改善后，其有很大改善，共调研117份报告，其中7份报告录入不正确，不正确率为5.98%。综上，改善前报告录入正确率为86.62%，改善后报告录入正确率为94.02%，改善率为8.54%，目标达成率为106.94%。

7 结 论

本改善的目的在通过人员教育训练、体检范本维护、体检系统及检查仪器链接等途径，来提升体检报告录入正确性，体检报告录入正确性由86.62%提升至94.02%,改善率为8.54%。目标达成率为106.94%。