王 婷，吴 俊，余正芝，周 蓉

（皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000）

急性白血病是骨髓造血干细胞的恶性克隆增生的疾病，系造血干细胞的恶性病变，特点是大量异常的白细胞及幼稚细胞(白血病细胞)在骨髓和其他造血组织中进行性、失控性、弥漫性异常增生，进入血液并浸润、破坏其他器官和组织，抑制正常造血功能，使正常造血细胞减少。 临床上以贫血、出血、感染发热和不同程度肝、脾、淋巴结肿大，周围血中白细胞有质和量的变化。白血病确诊后必须尽早化疗，从而彻底杀灭白血病细胞，减轻临床症状，达到临床缓解的目的。常用的化疗药物有：阿糖胞苷，环磷酰胺，长春新碱，柔红霉素，米托蒽醌，甲氨蝶呤，激素，依托泊苷等。急性白血病大剂量化疗后通常会进入骨髓抑制期，在此期间容易并发严重的感染和出血，威胁病人的生命，因此，注重这段时间的护理尤为重要，可明显降低死亡率。

2018年4月，我们科收治一例急性非淋巴细胞白血病患者，在住院期间出现双上肢局部皮肤损伤，经过我科医务人员的精心治疗及护理，效果满意。现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者男,47岁，因全身乏力1月余，在外院骨髓穿刺及活检诊断为急性非淋巴细胞白血病（急性单核细胞白血病），予以申请血小板输注，预防出血，抗感染，碱化尿液，补液等对症支持治疗，患者为求进一步治疗，特来我院。查体:神清，精神可，饮食睡眠欠佳，生命体征平稳，全身皮肤未见明显异常。血常规示：白细胞14.4*109/L，红细胞1.93*1012/L，血红蛋白63g/L，血小板15*109/L。入院完善相关检查后医师予以IA方案（去甲氧柔红霉素12mg/m2 d1-3，阿糖胞苷100-200mg/m2 d1-d7）化疗。化疗结束后5天左手鱼际附近可见一褐色疱疹，右手小臂可见约3*4cm褐色疱疹，局部破溃，无明显渗液，一天后两处破损面积均增大，有红肿，患者诉有疼痛感，（曾经都有留置针置管史，置管后几天），考虑有以下可能：①患者血小板低下，局部血肿不能完全除外；②化疗药物渗漏：患者一侧稍大皮损处曾有去甲氧柔红霉素输注史，而另一侧曾有阿糖胞苷输注史，阿糖胞苷渗漏导致局部皮损少见，去甲氧柔红霉素较多，暂予以湿敷、消毒对症处理；③真菌感染：各类真菌感染均有可能导致各种类型皮损，患者近期使用广谱抗生素，就目前体温来看体温高峰无降低，真菌感染可能性不能除外；④病毒感染：患者为局部皮损，身体余部位未见疱疹，无播散倾向，已予阿糖腺苷抗病毒，目前考虑可能性较小；⑤肿瘤浸润：如为浸润导致说明化疗效果可能不佳；⑥阳性菌感染：患者皮损部位均曾行穿刺操作，现已予以利奈作胺抗感染；⑦留置针因素：患者留置针穿刺处均有破损现象，故不可排除导管材料因素。治疗上予以泰能+利奈唑胺+氟康唑抗感染，同时予以抗病毒、补液、营养支持等，现仍有持续高热，完善胸部CT后了解有无真菌感染征象，如晕征、新月影等，可予以两性霉素B或卡泊芬净加强抗真菌治疗，必要时可予加用替加环素抗感染，病情密切观察。护理上经伤口造口组专家会诊后予以QOD进行清创、换药。我们全面地对患者进行了评估，有计划地给与了个性化护理，经过精心的护理，患者安心地配合治疗。九天后患者双上肢皮损部位愈合良好，体温恢复正常。

2 护 理

2.1 基础护理

在院期间消毒隔离制度严格执行，病房使用紫外线照射消毒1h每天两次，使用含氯消毒液擦拭物体表面，床单位保持清洁干燥，衣服宽松舒适，避免留长指甲，防止抓挠皮肤，限定陪护人员，病房温湿度应适宜，每天开窗通风半小时至少两次以保持空气清新。指导患者做好自我防护如戴一次性口罩，每日更换，用厕后用速干手消毒液洗手。指导家属接触患者前后使用速干手消毒液洗手，带一次口罩，医护人员进行诊疗护理时要戴好口罩、帽子，操作前后用消毒液、流水洗手[1]。

2.2 局部皮肤护理

患者双上肢局部出现皮损时予以0.5%碘伏涂抹，一天后皮肤损伤情况加重，局部红肿，患者主诉有疼痛感，请伤口造口组及皮肤科专家会诊后遵医嘱予以右前臂处先铺无菌巾，戴无菌手套，用无菌生理盐水冲洗创面，再去除伤口表面坏死组织，之后给予0.5%碘伏棉签消毒创面，油纱银、康乐士纱布（不可过湿）覆盖，无菌干纱布包扎，QOD再次进行清创处理，清创时观察伤口愈合情况并清除坏死周边物质，左手鱼际肌附近每天用康乐士纱布湿敷3次。同时指导患者避免用手挠抓，避免患肢受压。九天后皮损部位愈合良好[2-3]。

2.3 静脉管理

因病情需要患者静脉应用大剂量抗生素：头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）q12h、万古霉素q12h、替卡西林钠克拉维酸钾q8h、亚胺培南西司他丁钠（泰能）q6h等以及化疗药物：去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷，为减少静脉穿刺次数,减轻患者痛苦,首选PICC，条件不足使用静脉留置针,做到按时用药,确保发挥最大药效。静脉穿刺时要严格进行皮肤消毒,用0.5%碘伏以穿刺点为中心由内向外螺旋消毒2遍,严格遵守无菌操作原则。由于患者血小板很低,拔除保留针时嘱家属或患者按压针眼时间适当延长。穿刺部位可进行理疗如红外线照射或者局部进行热敷，加速吸收。

2.4 个性化护理

患者住院期间体温最高达40℃，当体温≥39℃时，遵医嘱予以氨麻苯美片（白加黑）或琥珀酸氢化考的松降温，同时协助患者多饮水；当体温超过38℃且小于39℃时给予降温贴或者冰袋冷敷或者指导家属进行温水擦浴等物理降温，密切监测患者体温，及时准确做好护理记录同时准确绘制体温单。患者降温时出汗较多，要及时协助患者更换清洁衣裤被褥，做好皮肤护理，保持皮肤清洁

2.5 营养支持护理

白血病患者器官、细胞的新陈代谢异常活跃，遵医嘱予以指导摄入高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物来补充养分，由于患者的肠胃功能比较弱、吞咽能力不足，应该尽量少使用坚硬、粗糙、带骨以及带刺等食物，要根据他们的疾病发展情况，选择合理的饮食方式，保证患者得到充足的营养。同时根据患者病情予以静脉输注红细胞悬液, 加强支持治疗, 防止水、电解质、酸碱平衡失调,增强机体抵抗力[4]。

2.6 疼痛护理

疼痛不仅是躯体上的病症，也是精神及社会因素引起的病症，医护工作者在医疗活动中应该以整体观念对待疼痛患者，给与个体化评估，才能有好的疗效。护士在除去疼痛的原因的同时使用了各种心理疗法，如放松止痛法、转移注意力、减轻疼痛刺激、按摩等，从而减轻病人心理负担，增强战胜疼痛的信心。此类方法均无效时另一解除疼痛的重要措施为药物治疗[5]。

2018.5.122018.5.132018.5.152018.5.172018.5.192018.5.212018.5.23

2.7 病情观察

及时巡视患者，观察其有无出现皮肤、黏膜损伤，有无出现眼底及颅内出血的症状和体征，同时做好血小板计数及出凝血时间的监测等。若血小板低于60*109/L,指导患者卧床休息，减少活动。若血小板低于20*109/L可有自发性出血，遵医嘱输注血小板等血制品，并嘱其绝对卧床休息，避免碰伤[1]。

2.8 心理护理

当病人及家属知道病情后，都有紧张、焦虑、恐惧的心理，再加上化疗导致的消化道等不适症状及双上肢病灶疼痛，而且出现反复高热, 最终患者出现悲观、焦虑、绝望的情绪。我们医护人员在给患者提供安全、舒适护理服务的同时，还要对病人有爱心，耐心，同情心，责任心，并对患者及家属的各种疑虑给予合理有效的答复，同时给与适当的健康宣教。介绍一些成功治愈的典型案例，鼓励病人正视疾病，鼓励患者及家属增强治病信心,从而积极配合治疗。

3 讨 论

白血病由于疾病本身和治疗带来的副作用导致，在护理时越来越要求精细化、标准化、个性化相结合。全面的病情观察能有效预防并发症的发生，临床输液工具从外周到中心静脉导管种类很多，如何为患者选择合适的输液工具，需要护士对患者做出正确评估，并能积极预防并发症的发生。