仇秋华，刘俊兰*，左红梅，谭江云，屈斯萌，徐 静

（重庆市妇幼保健院，重庆 401120）

集束化护理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。它是由美国健康促进研究所首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。

体位性低血压又叫直立性低血压,是由于体位改变,如平卧位突然转为直立位或长时间站立而发生的脑供血不足引起的低血压[1]。产后体位性低血压常发生于产妇产后初次改变体位时,表现为一过性意识不清、头晕、视物模糊、面色苍白、四肢湿冷，严重时晕厥，甚至造成跌倒或碰撞伤[2]。有研究表明，产后体位性低血压发生率占分娩总数的3.1%。不仅给产妇带来身体上和心理上的损伤，而且容易引发医疗纠纷，产生医疗矛盾。因此，如何采取有效的护理干预措施预防产后体位性低血压成为临床护理人员关注的重点。我院自2017年5月采取集束化护理干预措施预防产妇发生产后体位性低血压，取得满意效果，现将相关结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 资料

将2017年5月-10月在重庆市妇幼保健院产科三病区分娩的足月产妇464人作为研究对象。产妇年龄均在18-43岁，神志清楚，产前均按时进行常规产检，无体位性低血压发生史，能较好地配合护理人员的工作。按随机对照实验设计方法，将研究对象分为2组。其中，观察组232人，包括剖宫产72人，自然分娩160人，其中13人合并有妊娠期高血压、贫血、糖尿病等疾病，9人合并产后出血；对照组232人，包括剖宫产 86人，自然分娩146人, 其中15人合并有妊娠期高血压、贫血、糖尿病等疾病，7人合并产后出血。

1.2 体位性低血压诊断标准

①从卧位转为坐位或站立位后 3分钟内出现血压改变，收缩压下降 20mm Hg(1mmHg=0．133kPa)和 (或 )舒张压下降10mmHg或在直立倾斜中至少60。；②站立位后在持续较长时间内(1-15分钟)出现血压下降并伴有头晕、视物模糊、面色苍白、皮肤湿冷、四肢酸软、认知力下降等症状，立即平卧几分钟后患者意识清晰，血压恢复正常。

1.3 干预方法

1.3.1 观察组

采用集束化护理干预措施：将所有产妇都视为发生体位性低血压的高风险人群，除按产科常规护理措施进行护理外，还应该从产后心理指导、饮食指导、运动指导、安全指导等方面进行护理：

1.3.1.1 心理护理

分娩是每位孕妇必须经历的自然生理过程，但是，由于各方面原因，产妇在分娩前后会出现精神紧张、恐惧、焦虑等不良心理活动，从而引起一系列的生理病理反应，导致中枢神经系统及内分泌腺体的调节发生变化，血压也会随之发生变化，这些都直接或间接地影响产后体位性低血压的发生[3]。心理因素具有双向性，既能致病，也能治病。责任护士应重视对产妇心理活动的引导，经常巡视产妇，加强沟通，耐心倾听其主诉，建立良好信任的护患关系，并向产妇提供以人为本、关爱母婴健康的护理措施，讲解有关体位性低血压的原因及防治措施，缓解其紧张焦虑情绪，以轻松愉快的心情顺利进入到母亲的角色。

1.3.1.2 饮食指导

分娩是强体力劳动，产程长、体力消耗多，产妇常因阵痛而拒绝进食，加上出汗多、失血，因此容易导致脱水和电解质紊乱。产后未及时进食补充液体和营养成分，容易导致有效血容量减少，静脉回流减少，从而致使体位性低血压的发生。剖宫产产妇禁食期间液体量摄入不足也是导致体位性低血压发生的主要原因之一[4-5]。因此，自然分娩产妇返回病房后，应指导其进食，并以高蛋白、高热量、易消化饮食为主。剖宫产产妇术后6-8小时即可根据情况酌情指导进食，但由于进餐后血液积聚于内脏，使循环血量减少，因此，饮食宜少量多餐，不宜过饱，且餐后不要立即起床做排尿或哺乳等动作。 同时要多饮汤水，每天饮水量为2000～3000mL。 不仅可以促进产妇早日恢复体力，减少体位性低血压的发生；而且还可以减轻手术和自然分娩带来的应激反应或器官功能异常，从而缩短产后恢复所需要的时间。

1.3.1.3 运动指导

适当的运动可以改善人体血液循环，提升人的精神状态[6]，因此，我们鼓励早期适当运动，但避免卧床产妇下床活动时发生体位性低血压，责任护士需要运用专业知识，帮助产妇制定护理计划，确保产妇从卧位到自由体位的顺利过渡。如自然分娩的产妇，产后即可在床上运动，4h后可在家属的搀扶下下床活动，并可适时做产后保健操；剖宫产手术 3小时后，协助并指导产妇翻身，观察子宫收缩和阴道出血量，鼓励产妇勤翻身，每2小时翻身1次，同时，给予产妇进行四肢按摩或进行肢体气压治疗，以促进血液循环。此外，指导产妇进行踝泵运动：嘱产妇平卧或坐位，双下肢放松，足背伸（让脚尖朝向躯体，即向上勾脚）10秒后，放松5秒，再足跖屈（让脚尖向下）10秒，放松5秒，每次双下肢一共练习4分钟，每天练习12次，同时应注意尽可能最大角度保持10秒左右。在预防下肢静脉血栓的同时，促进血液循环，提高机体活动耐受力。

1.3.1.4 安全指导

人体从平卧位改为直立时约有500-700ml血液储积在下肢、内脏和肺循环，使回心血量减少，心排出量降低，使得在最初的15分钟内，循环血量丧失15%-20%，容易引起血压下降。因此，卧床产妇特别是产后第一次下床者，是发生体位性低血压的高风险人群，医护人员应重点关注，加强宣教指导，告知产妇在计划下床前，先进食温开水或热汤，首次下床时必须有人陪伴，遵循改变体位的“三部曲”：3个30秒，即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒；同时询问产妇的感觉，若无心慌、眩晕、视物模糊、出冷汗等症状，才可慢慢行走。如有上述症状之一，立即协助产妇平卧，嘱其深呼吸，放松心情，待产妇感觉好转后，嘱多喝红糖水和进食高热量易消化食物。此外，做好家属的宣教安抚工作，告知家属即使产妇发生了体位性低血压，也要沉着冷静，切忌大呼大叫，避免加重产妇的恐慌和紧张感。

1.3.2 对照组

采用常规产科护理措施：如妥善安置产妇和新生儿，测量生命体征，按压子宫，观察出血量，指导母乳喂养、卫生处置和饮食宣教等。如发生体位性低血压后，护士床边查看产妇后，给予常规处理的同时，立即通知医生配合处理，未对事件进行总结分析及追踪整改。

2 结 果

2.1 集束化护理干预效果

在观察组中，有6人发生低血压综合征表现，发生率为2.59%；对照组中，20人发生不同程度的体位性低血压综合征表现，发生率为8.62%。经统计分析，x2=7.99，p＜0.05，差异具有统计学意义，即采取集束化护理预防措施后，产妇产后体位性低血压发生率较低。（见表1）

2.2 产妇发生产后体位性低血压的高峰期

调查发现，在26例发生产后体位性低血压的患者中，坐位或蹲位变立位时发生体位性低血压的产妇共15人，占57.69%；卧位变立位时发生体位性低血压的产妇共8人，占30.77%；上厕所途中发生体位性低血压的产妇共3人，占11.54%；此外，产妇在产后24小时内发生体位性低血压共17人，占65.38%，高于产后25-28小时的7人（占26.92%）、及产后48小时后的2人（占7.69%），因此，产后24小时是产妇发生体位性低血压的高峰时期，医务人员应重点关注此阶段，特别是产妇发生从卧位变立位、坐位或蹲位变立位等活动时，应嘱产妇严格遵循改变体位的“三部曲”，并告知家属在旁协助，避免体位性低血压的发生。

2.3 集束化护理措施使得患者满意度明显提高

集束化护理措施把“以人为本”作为支点，从多方面提供护理服务，使产妇较容易地掌握预防体位性低血压发生的措施，从而使得产妇住院满意度大大提高。经统计分析，x2=9.51，P＜0.05，差异具有统计学意义，即采取集束化护理措施后，产妇住院满意度明显提高。（见表2）。

表1 集束化护理预防产妇发生产后体位性低血压的效果单位：例

表2 集束化护理措施在患者满意度中效果观察

3 结 论

受内分泌因素的影响，加上产时体力消耗较大，产后身体虚弱、产后出血等，产妇在产后24小时内，特别是从卧位变立位、坐位或蹲位变立位时极容易出现体位性低血压，护理人员应牢固掌握引起体位性低血压的原因、高危时期，在护理分娩后的产妇时，护士的护理措施不再是针对引起体位性低血压的某一方面诱因，单方面进行治疗和护理；而是将导致产妇发生体位性低血压的诱因作为一个整体，运用整理护理的观念，从各个方面出发，全面评估，集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，即采取集束化护理措施。基于此观念的改变，我们将集束化护理措施运用至观察组中，在多方面护理措施的共同作用下，如良好的护患关系、科学的心理护理、及时的进食、早期的适当运动、以及改变体位的“三部曲”，产妇发生产后体位性低血压的概率明显下降，而患者满意度大幅度提升，护患关系也进一步融洽。此外，集束化护理措施也提升了护士整理护理工作思路，提高了优质护理质量 。