杨春 阎日成 姚建伟 景永明

多数情况下房性早搏(简称房早)代偿间歇不完全，即联律间期(NS)+代偿间期(SN)<2倍窦性心律周期(NN)；频发房早的Lorenz-RR散点图特征为：早搏前点集与早搏点集不对称分布于等速线两边，早搏后点集主轴斜率大于0.5，与窦性心律点集贴近[1]；如果是房性并行心律，则早搏点集(NSN)、早搏前点集(NNS)、早搏后点集 (SNN)均向等速线延伸，形成特征的倒“Y”字型结构或早搏点集呈锐角三角形的特征[2-3](图 1)。

A：Lorenz-RR散点图：房早点集(NSN)与房早前点集(NNS)不对称分布于等速线两边，房早后点集(SNN)贴近窦性心律点集(NNN)但二者不重叠；B：差值散点图：房早起点集(NNNS)与房早止点集(SNNN)不对称，房早始点集(NNSN)与房早终点集(NSNN)不对称(关于y=x线)，提示代偿不完全，SN>NN

图1普通房性并行心律的心电散点图

特殊情况下，房早可发生等周期代偿，即SN=NN，相当于房早重整了窦性心律的节律，如果房性并行心律反复重整窦性心律的节律，将形成房性并行心律伴节律重整的心电散点图，特征性的心电散点图将是快速识别此类心律失常的秘密武器。笔者结合散点图的逆向技术，分析房性并行心律伴节律重整的典型病例，总结其心电散点图特征，为快速分析此类动态心电图奠定基础。

1 病例分析

1.1例1 患者，女，78岁，心慌胸闷三天。典型动态心电图片段(图2)：基础心律为窦性心律，可见提前出现的P′-QRS-T波群，P′波形态略有畸形，QRS波群形态正常，P′R>0.12s，联律间期不固定，P′、P′之间有倍数关系，代偿间歇不完全，SN周期约等于NN周期(图 2A)，提示频发房早伴节律重整，图2B显示有宽大畸形的QRS-T提前出现，联律间期相对固定，代偿间歇完全。动态心电图诊断：窦性心律合并房性并行心律伴节律重整，频发室性早搏(简称室早)。

心电散点图特征：图 3A是本例24 h Lorenz-RR散点图，窦性心律点集(NNN)呈棒球拍状纵向分布于等速线，等速线近端为快频率窦性心律点集，重叠有少量成对房早(NSS)及短阵房性心动过速(SSS)点集，远端为窦性心律点集(NNN)，重叠有房早后点集(SNN)。等速线上方的短长周期区：室早点集(NVN)沿垂直方向分布；房早点集(NSN)沿水平方向向等速线延伸。等速线下方长短周期区：房早前点集(NNS)沿垂直方向向等速线延伸，与短长周期区的NSN点集几乎对称分布于等速线的两侧，这种联律间期在主导心律基本固定的情况下连续变化，体现了并行心律的电生理特征；而房早后点集(SNN)基本淹没在窦性心律点集中而不能单独显露，体现的是等周期代偿、节律重整的电生理特征；室早前点集(NNV)淹没在NNS点集中不能单独显露，室早后点集(VNN)分布于窦性心律点集的右侧，近端重叠在NNS中，远端伸出部分显示其长轴斜率约为0.5，代表频发室早代偿间歇完全。差值散点图显示：窦性心律点集(NNNN)呈类圆形分布于坐标原点，y轴负侧的密集点集为早搏起点集(包括NNNS及NNNV)，Ⅱ象限分布有早搏始点集，其中基本分布于Ⅱ象限角分线的为房早始点集(NNSN)，主轴斜率约为-2的为室早始点集(NVNN)；Ⅳ象限分布有早搏终点集，其中房早始点集(NSNN)基本沿x轴正侧分布(略下方)，室早终点集(NVNN)主轴斜率约为-0.5；可以看出NNNS点集与NSNN点集基本关于y=-x的直线对称分布，与Ⅱ象限角分线分布的NNSN点集形成特征性右下向斜倒的”Y”字形结构，是房早伴节律重整的特征性差值散散点图。室早止点集(VNNN)分布于x轴负侧，与室早始、终点集密集程度相等，房早止点集(SNNN)重叠在坐标原点而不能单独显露。第Ⅳ象限的角分线上可见稀疏的散点，表示有少量的二联律(NSNS或NVNV)。

A:窦性心律合并房性并行心律伴节律重整;B:窦性心律合并房性并行心律伴节律重整,频发室性早搏，可见房室早连发及室房早连发

图2例1相关动态心电图片段

图3 例1 24 h Lorenz-RR散点图(A)与差值散点图(B)

1.2例2 患者，男，73岁，因胸闷，心悸就诊。动态心电图特征(图 4、5)：基础心律为窦性心律，可见提前出现的P′-QRS-T波群，P′R>0.12 s，P′形态与窦性P波类似，P′、P′之间有倍数关系，等周期代偿。动态心电图提示：频发房早呈并行心律，伴节律重整，成对房早，短阵房速。

心电散点图特征：Lorenz-RR散点图(图6A)：窦性心律点集(NNN)呈短棒状沿等速线分布，短长周期区的NSN点集沿水平方向向等速线延伸，长短周期区的NNS点集沿垂直方向向等速线延伸，房早后点集(SNN)重叠在窦性心律点集中没有单独显露，呈现出曲尺状的散点图特征，提示频发房早伴节律重整；另外在NSN点集的正下方可见成势的NSS点集局限分布在等速线略下方，同一水平略左为局限分布的房速点集(SSS)，SSS点集正上方有垂直方向分布的SSN点集，提示本例有少量成对房早及短阵房速，散点图显示SS周期相对固定，提示成对房早及短阵房速的机理为折返机理，而联律间期显著不等的单发房早则提示并行心律。

频发房早伴节律重整

房性并行心律伴节律重整，成对房早

差值散点图(图6B)：窦性心律点集(NNNN)呈类圆形位于原点，早搏起点集(NNNS)分布于y轴负侧，早搏始点集(NNSN)分布于第二象限，始点集(NSNN)分布于x轴正侧，止点集(SNNN)与主导心律(NNNN)重叠而没有单独显露，总体上呈特征性倒“Y”字型结构。第Ⅳ象限的角分线上可见有密集的散点，提示有大量的二联律(NSNS)，各点集均向坐标原点延伸，与窦性心律点集连成一片，代表房早联律间期不固定，提示并行心律。

图6 例2的Lorenz-RR散点图和差值散点图

2 讨论

房性并行心律是指心房的异位激动点有保护性传入阻滞，其自律性不受主导心律的控制，间断或连续性的发出激动，与主导心律相互竞争、相互干扰，共同或交替控制心脏的一种主动性心律失常[3]。其显著的心电图特征为频发房早联律间期不固定，代偿间歇不完全，早搏之间有倍数关系，可见房性融合波。如果房性异位起搏点离窦房结近(比如起源于右房上部的激动点)，在其控制心房的同时侵入窦房结而重整其节律，造成房早伴等周期代偿，房性并行心律伴节律重整的动态心电图与普通房性并行心律似乎并没有太多的区别，但通过典型病例分析，我们发现二者的散点图特征明显不同，伴有节律重整的房并，早搏点集(NSN)与早搏前点集(NNS)基本对称分布于等速线的两边，并向等速线延伸，早搏后点集(SNN)淹没在窦性心律点集中而不能显露，Lorenz-RR散点图形成特征性横折竖曲尺状结构；而差值散点图形成特征性右下向斜倒的“Y”字型结构，而普通房并Lorenz-RR散点图却可见特征明显的早搏后点集(SNN)分布于窦性心律点集的略下方，差值散点图可见明显的房早止点集(SNNN)分布于x轴的负侧，起(NNNS)、始(NNSN)、终(NSNN)点集也不是标准的倒“Y”字型结构(图 1)。

与普通房并相比，伴有节律重整的房并其散点图似乎更简单，特征也更明显，然而节律重整不仅仅见于房早重整窦性心律，也见于窦性夺获节律重整逸搏心律(室性或交界性等)，房早或室早重整自主心律(房性、室性或交界性)，自身心律重整低限的起搏心律，在这种种复杂心律失常中均可见“曲尺”与倒“Y”的身影，而这种特征的散点图几乎是我们分析此类复杂心律失常的钥匙。

图7是一例动态心电图片段(显示标准导联)，可见频发房早，联律间期略有不等，主导室律基本匀齐，但PR间期似乎并不固定，诊断其实并不容易，然而其心电散点图却非常简洁，24 h时间散点图(图 8)显示主导节律(NN层)上下起伏，其下有联律间期不固定的早搏层(NS层)与其相连，选时段分析可见：Lorenz-RR散点图可见棒球拍远端有“曲尺”(图 9A)，差值散点图则是倒“Y”字型结构(图 9B)，一眼可以认出这是一种房并伴节律重整的散点图，但结合动态心电图片段，发现所有房早P′ R间期固定，而主导心律PR间期却不固定，提示房并发生在交界性自主心律(散点图显示频率>60次/分)的大背景下，而交界性自主心律与窦性心律心律发生干扰性房室脱节，当窦性频率超过交界性自主心律的频率时，窦性心律1∶1下传心室 (图 10)，提示房室传导功能正常，从散点图上看窦性心律频率也正常，提示窦房结功能正常，这种频率60次/分以上的交界性自主心律是低位起搏点自律性增高，与主导心律相互竞争、相互干扰的一种主动性心律失常，是“不速之客”，与病窦综合征或三度房室阻滞时出现的逸搏心律保护机制是截然不同的，但它们却有共同的电生理机制，就是没有保护性的传入阻滞，都可随时发生节律重整。

图7 窦性心律合并交界性自主心律，房性并行心律伴节律重整

图8 窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的24 h时间散点图

A:Lorenz-RR散点图;B:差值散点图

图9窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的分时段(时间散点图所选时段)散点图

图10 窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的动态心电图片段

心电散点图展示的是心律失常的整体观，往往能表现出心律失常的电生理机制[5]。曲尺状的Lorenz-RR散点图与倒“Y”字型差值散点图是附加心律重整主导心律的特征性散点图，在分析动态心电图时，遇到此类散点图，首先要通过逆向技术搞清主导心律的性质，再搞清附加心律的性质，通常情况下，窦性夺获重整逸搏心律时，曲尺位置高(多在1 s线以上)，其高度体现的是相对固定的逸搏频率周期；房并重整窦性心律时，曲尺位置低(多在1 s线以下)，其高度体现的是发生房并时的窦性频率周期，而自身心律重整低限起搏心律，曲尺低置多固定在1 s线，体现的是低限的起搏频率周期[5]。曲尺位置的高低可以大概鉴别心律失常的性质，但最终的确诊还须依靠逆向技术最后确认。

总之，房性并行心律伴节律重整的特征性心电散点图为我们快速分析类似的心律失常提供了新思路，加深了我们对逸搏心律、自主心律及起搏心律的电生理特征认识，明确了它们之间区别与联系，提高了我们的理论水平和实践能力。