李婧 王美荣 邵爽 刘英杰 徐筱婧媛 杜娟

[摘要] 目的 了解北京市全科医生对痴呆社区照顾的知识与态度，为今后开展痴呆的社区照顾提供参考。 方法 2017年12月～2018年1月，采用方便抽样法，在北京市8个区县14个社区卫生服务中心中选取20名全科医生。采用专题小组访谈法进行资料收集，采用内容分析法进行资料整理和分析，总结出访谈主题。 结果 ①全科医生接受痴呆专业培训甚少;②全科医生自感痴呆照顾专业知识不足;③全科医生愿意为社区老年痴呆患者及照顾者提供力所能及的医疗照顾;④全科医生时间不足，能提供服务有限，建议建立团队管理模式。 结论 应加强社区医务人员痴呆相关专业培训及社区卫生人力資源配置;同时探索建立以全科医生为主导的专科、社区卫生服务中心、社区居委会三方联动的社区痴呆团队管理模式。

[关键词] 全科医生;痴呆照顾;知识与态度;专题小组访谈

[中图分类号] R749.16          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（c）-0185-04

[Abstract] Objective To investigate general practitioners′ knowledge and attitudes toward dementia care at community level in Beijing， so as to provide reference for future practice in dementia care at community level. Methods From December 2017 to January 2018， a total of 20 general practitioners were selected from 14 community health service centers across 8 districts and counties in Beijing. Data was collected through focus group interviews and was analyzed by using content analysis， which further summarized the themes of the interviews. Results ①General practitioners lacked professional training of dementia; ②general practitioners were fully aware of their lack of professional knowledge of dementia care; ③general practitioners were willing to provide medical care for patients with dementia and support for caregivers in the community; ④services would be confined to the limited time general practitioners could spare， a team-based management model was hence recommended. Conclusion It is necessary to strengthen the professional training of community medical staffs in terms of dementia and the allocation of human resources for community health care， explore the establishment of a community-based dementia team management model for dementia care， which is led by general practitioners and is in cooperation with specialists， community health service centers and community committees.

[Key words] General practitioner; Dementia care; Knowledge and attitudes; Focus group interview

2012年世界卫生组织呼吁各国将痴呆症列为公共卫生关注重点，联合各界力量改善对痴呆症患者的护理以及对患者家庭的支持，并提出如果没有基层医疗机构的有效参与，痴呆的管理将面临挑战[1]。2015年世界阿尔茨海默病报告强调应发展以社区为主的长期照顾模式，再次提出加强基层医疗作为卫生系统应对痴呆挑战的关键[2]。目前居家照顾仍是我国老年痴呆患者长期照顾的主要模式[3]，这给个人及家庭带来了沉重的负担。我国对老年痴呆患者亲属照顾者的支持性干预起步较晚，且多限于医院，社区卫生服务机构对其关注远远不够[4]。近些年，随着我国社区卫生服务体系不断完善，老龄化发展及痴呆发病率不断上升，已逐步认识到痴呆社区管理的重要性[5]，开展了相关实验性研究，结果显示综合护理干预对患者及照顾者均产生了积极影响[6-7]，并于2016年发布了中国认知障碍患者照料管理专家共识[8]。目前针对老年痴呆社区照顾相关研究较多，但更多的是集中在需方即患者及照顾者层面，如照顾负担、照顾需求等[9-12]，而从供方角度研究甚少。本研究采用定性研究的方法，从全科医生的视角了解北京市全科医生对痴呆社区照顾的知识与态度，为开展痴呆的社区照顾提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2017年12月～2018年1月，采用方便抽样法，在北京市8个区县14个社区卫生服务中心中选取20名全科医生进行访谈，其中来自朝阳区劲松社区卫生服务中心2名，双井第二社区卫生服务中心1名，常营社区卫生服务中心1名，管庄第二社区卫生服务中心4名，来广营社区卫生服务中心3名，西城区西长安街社区卫生服务中心1名，东城区和平里社区卫生服务中心1名，海淀区邮电大学社区卫生服务中心1名，丰台区右安门社区卫生服务中心1名，新村社区卫生服务中心1名，顺义区赵全营社区卫生服务中心1名，杨镇社区卫生服务中心1名，房山区张坊社区卫生服务中心1名，昌平區东小口社区卫生服务中心1名。纳入标准：①在社区卫生服务中心全科岗位工作≥1年;②有良好的语言表达能力，自愿参加访谈。排除标准：近1年内因进修学习等原因未在所属社区卫生服务机构全科岗位工作。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集  本研究采用专题小组访谈法进行资料收集，依据访谈提纲，分三组进行。第一组5人，来自朝阳区、丰台区、顺义区、房山区的5个社区卫生服务中心;第二组8人，来自朝阳区、东城区、西城区、丰台区、海淀区、昌平区的8个社区卫生服务中心;第三组7人，来自朝阳区的2个社区卫生服务中心。三组访谈内容相同，访谈时间为60～90 min。访谈提纲主要内容为：①全科医生对老年痴呆社区照顾知识了解情况;②全科医生对老年痴呆社区照顾的意愿、能力及困难;③全科医生对老年痴呆社区照顾模式的建议。访谈开始前，由访问者向受访者说明研究目的和意义，经受访者同意后由本课题组研究人员对访谈内容进行记录并录音。

1.2.2 资料整理与分析  采用内容分析法，对资料进行整理和分析。反复听取录音材料，并将语言或非语言信息转化为文字信息，转录成访问记录;通过初步分析对访问内容形成大概印象，提取并记录资料中有意义的内容;最后进行精简、编码、归类，提取访谈主题。

1.3 质量控制

为保证访谈质量，研究开始前，对访问者和记录员进行统一培训;访谈过程中，经受访者同意后，采用录音加笔录的方式进行资料收集，以保证资料的完整性和准确性;资料分析过程中，反复听取录音材料，以保证信息真实、可靠。

2 结果

2.1 受访者基本情况

20名全科医生中，女17名，男3名;年龄30～62岁，平均年龄（38.9±8.3）岁;大专学历2名，本科学历18名;医师6名，主治医师14名。

2.2 访谈结果分析

对访谈资料进行整理和分析后，共提炼出4个主题，分别为：①全科医生接受痴呆专业培训甚少;②全科医生自感痴呆照顾专业知识不足;③全科医生愿意为社区老年痴呆患者及照顾者提供力所能及的医疗照顾;④全科医生时间不足，能提供服务有限，建议建立团队管理模式。

2.2.1 主题一：全科医生接受痴呆专业培训甚少  在20名受访者中，仅有3名表示曾接受过痴呆相关培训1次，具体内容已记不清，相关知识更多来源于临床工作经历。受访者A1“专业的培训没有，以前在全科住院医规培时管理过痴呆患者，了解一些”。受访者B1“在跟老师学习的时候，碰到什么就学什么，没有参加过专业培训”。

2.2.2 主题二：全科医生自感痴呆照顾专业知识不足  全科医生自感知识不足，一致表示对于承担老年痴呆社区照顾缺乏信心。在痴呆诊疗方面，对于疾病的临床表现主要关注在记忆力下降，对于其他临床表现、疾病演变过程、诊断标准及治疗方案了解甚少;在痴呆护理方面尚有一定了解，提出应关注患者饮食营养问题、居家外出安全、卧床患者护理;在痴呆康复方面，如改善患者认知功能，管理精神行为症状，提升日常生活能力等相关方法均不了解;在照顾者支持方面，如对照顾者的心理干预方法，提供相关可利用资源等了解亦甚少。受访者B5“比如说患者最近总是忘事儿，过去的事儿都记得很清楚，会建议他去找专科医生确诊一下”。受访者B3“这个病怎么诊断，怎么治疗，怎么通过康复或社会机构能帮助患者，具体不了解”。受访者C7“饮食营养方面，需要关注，携带卡片防止走失，卧床的护理上防压疮等”。受访者C2“首先我们要先有这方面知识，才能给别人进行健康教育和指导”。

2.2.3 主题三：全科医生愿意为社区老年痴呆患者及照顾者提供力所能及的医疗照顾  受访的20名全科医生中有17名均表示愿意为社区老年痴呆患者及照顾者提供医疗照顾，并在日常工作中已经在做。如与患者建立电话、微信联系，管理患者其他躯体疾病，关注照顾者心理问题等。受访者B2“现在全科医生进行家医签约，签约的患者如果出现情况，可以在微信上咨询我，我有时间时就给他回复”。受访者C2“作为全科医生，首先还是要看他有没有基础病，如果有高血压或糖尿病，会按基础病进行管理”。受访者B8“有时间时病人愿意跟你聊天，就是倾听和安慰，也不需要多专业，这就是心理疏导了”。

2.2.4 主题四：全科医生时间不足，能提供服务有限，建议建立团队管理模式  随着分级诊疗的持续推进，家庭医生签约服务的不断深入，全科医生身上的担子越来越重，工作越来越多，时间和精力不足，能提供服务有限，而痴呆的社区管理内容繁多，涉及领域广，因而受访者均表示应建立团队管理模式，多学科协作。医护作为团队的固定成员，全科医生主要承担痴呆早期识别转诊，病情监测，其他躯体疾病诊疗管理及整个团队的统筹协调;社区护士承担护理指导，上门出诊护理操作，定期随访。另外团队中还应根据需求配备其他可调动资源，如神内或精神科专科医生，防保医生，中医康复医生、心理咨询师等。居委会作为与患者接触最密切了解最多的社会资源，应与社区卫生服务中心合作，发挥积极作用，协调其他可利用社会资源帮助解决患者及照顾者实际需求。受访者B1“比较有影响的就是现在工作压力和门诊量在那儿摆着，全科医生要想做到什么都全面，这确实比较困难”。受访者B4“我觉得也是一个医疗服务团队，除了全科医生和社区护士外，可以根据需求增加其他专业医生，但主体上还是全科医生负责，专业上全科医生主要还是四类慢病和常见病，专科问题就请专科医生参与，社区护士除了提供医疗护理，还可以做随访。还有就是照顾机构、街道，各方面都需要”。受访者A3“我觉得这个团队要有全科医、护士，加防保人员、中医，中医的适宜技术、康复对痴呆患者恢复有帮助，还有居委会，配合联系家属和社区资源，所有资源能让全科医方便获取使用”。

3 讨论

3.1 加强社区医务人员痴呆相关专业培训，尽快建立痴呆社区管理指南

访谈结果显示目前北京市全科医生对老年痴呆社区照顾专业知识了解不足，接受专业培训甚少，在痴呆的诊疗及管理上均缺乏信心，这与上海和浙江的研究结果相似[13-14]。英国的一项研究显示全科医生认为在毕业后培训阶段没有针对痴呆社区管理的课程，不能仅凭专业人员经验来学习，应建立一套系统的方式学习[15]。在国外，如美国、澳大利亚、加拿大等国家都建立了基层医疗的痴呆管理指南[16-18]。因此，国内要在基层卫生层面开展痴呆的社区照顾，在加强社区医务人员痴呆相关专业培训同时，还应尽快建立适合自身国情的痴呆社区管理指南。

3.2 全科医生参与痴呆社区照顾，依然存在诸多制约因素

作为全科医生，无论从自身专业还是职业道德而言，几乎都愿意为痴呆患者及照顾者提供更全面、及时的医疗照顾。但全科医生人员配置明显不足，工作繁多，因此时间和精力成为了制约全科医生参与痴呆患者社区照顾的另一主要因素。2016年上海的一项研究也显示社区开展痴呆防治最大的困难除了自身专业不够，社区工作繁多也是主要原因[19]。Allen等[20]研究指出缺乏时间是全科医生为痴呆患者提供照顧的主要阻碍因素之一。同时国外一项系统综述显示除了知识及时间不足问题，缺少社会服务及跨学科团队支持、经济报酬不足，害怕诊断错误导致的医疗纠纷等问题也是阻碍全科医生诊断和管理痴呆患者的影响因素[21]。虽然此次访谈受访者没有一一提及这些问题，但国内也同样存在。因此开展痴呆社区照顾，需要解决和完善的问题还有很多，需要政府、社会、医疗等多领域、多层面的共同介入。

3.3 促进建立以全科医生为主导的专科、社区卫生服务中心、社区居委会三方联动的团队合作机制，探索适合中国国情的痴呆个案管理模式

访谈结果显示在老年痴呆社区管理上大家一致认为应建立以全科医生为主导的专科、社区中心、居委会三方联动的团队管理模式。这种整合医疗和社会服务，强调多学科、多领域团队沟通与协作的个性化管理模式，充分体现了“以患者为中心”的照顾原则，同时满足患者及照顾者需求，从而达到具有成本效益的医疗结局，称为痴呆的个案管理，是目前痴呆管理的主要模式[22]。在北美和欧洲，痴呆个案管理已经成为了基层医疗进行痴呆社区管理的重要方式。个案管理员与全科医生合作，协助医生进行围绕诊断的检查，协调治疗计划，提供健康教育，建议可利用资源和服务，定期反馈患者及照顾者健康状况及需求。而全科医生负责提供医学治疗，制订照顾计划，并根据个案管理员的反馈随时调整照顾计划[23]。国内个案管理首先在台湾及香港地区引入，在大陆/内地发展时间尚短，目前在社区精神分裂症管理中的应用相对成熟，且取得了显著效果[24]。而在痴呆社区照顾应用中，李伟等[25]研究显示通过由医护及健康管理者组成的个案管理团队对老年痴呆患者实施综合干预，患者认知能力、生活自理能力和痴呆程度均有改善。个案管理不仅对患者及照顾者本身产生了积极影响，同时也提高了社区卫生资源利用度，降低了医疗成本[26]，进而达到更长时间在家中或社区接受照顾的目的。

目前国内痴呆个案管理仍处于探索阶段，尚无明确的团队组建规则，个案管理实施流程及管理效果评价，这是今后需要进一步探索和研究的。

本研究的局限性：访谈对象仅来自北京市部分区县，有可能其他区县全科医生在痴呆社区照顾中存在一些其他观点，下一步应进一步扩大研究对象范围，覆盖北京市所有区县。

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（收稿日期：2018-09-07  本文编辑：苏   畅）