洪汉青 张彩荣 陈德春 花志娟 王佩 阮志忠

[摘要] 目的 观察针刀疗法对膝骨性关节炎患者的临床疗效，评价针刀治疗膝骨性关节炎的有效性和安全性。方法 将2017年10月～2018年4月于南京中医药大学附属南京市中医院及南京市雨花台区岱山社区卫生服务中心收治的61例膝骨性关节炎患者按随机数字表法分为针刀组（31例）和针灸组（30例）。针刀组选取膝关节周围阳性反应点进行针刀治疗，每周1次，共治疗3次;针灸组常规取穴，每天1次，每周治疗5次，共治疗3周。患者入组时和治疗结束后分别测量西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查量表（WOMAC）问卷、视觉模拟评分（VAS）和关节液中一氧化氮（NO）、白细胞介素1β（IL-1β）、转化生长因子（TGF-β1）水平。 结果 两组患者各30例完成療程，其中针刀组脱落1例。WOMAC评分方面，两组在治疗1、3周和治疗后1个月均明显降低（P < 0.05或P < 0.01），针刀组治疗3周和治疗后1个月相比针灸组更优（P < 0.05）。VAS评分方面，针刀组在治疗1周、3周、治疗后1个月均明显降低（P < 0.01），针灸组在治疗3周、治疗后1个月均明显降低（P < 0.05），针刀组在治疗1、3周相比针灸组更优（P < 0.05或P < 0.01）。两组治疗3周关节液中NO、IL-1β水平均升高（P < 0.05），TGF-β1水平均下降，且针刀组优于针灸组（P < 0.05）。针刀组总有效率高于针灸组（P < 0.05）。 结论 针刀治疗膝骨性关节炎具有较好的效果，其作用机制可能与调节关节液中NO、IL-1β、TGF-β1水平有关。

[关键词] 针刀;膝骨性关节炎;针灸;疗效;作用机制

[中图分类号] R684.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（c）-0162-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of needle-knife therapy for patients with knee osteoarthritis， and to evaluate the effectiveness and safety of needle-knife in the treatment of knee osteoarthritis. Methods From October 2017 to April 2018， 61 patients with knee osteoarthritis admitted to Nanjing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine and Daishan Community Health Service Center of Yuhuatai District in Nanjing City were randomly divided into the needle-knife group （31 cases） and the acupuncture group （30 cases） by random number table method. In the needle-knife group， the positive reaction points around the knee joint were selected for needle-knife treatment， once a week， totally for 3 times; in the acupuncture group， routine acupoints were selected for acupuncture treatment， once a day， 5 times each week， totally for 3 weeks. The Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Survey Scale （WOMAC） questionnaire， visual analogue scale （VAS）， the levels of nitric oxide （NO）， interleukin 1β （IL-1β）， transforming growth factor （TGF-β1） in joint fluid were measured at the time of enrollment and the end of treatment. Results In the two groups， 30 patients completed the course of treatment， one patient in the needle-knife group fell off. In terms of WOMAC score， the needle-knife group and the acupuncture group were both significantly decreased at the first week， the 3rd week， and one month after treatment （P < 0.05 or P < 0.01）. The needle-knife group was better than the acupuncture group at the 3rd week and one month after treatment （P < 0.05）. In terms of VAS score， the needle-knife group was significantly decreased at the first week， the 3rd week， and one month after treatment （P < 0.01）， the acupuncture group was significantly decreased at the 3rd week of treatment and one month after treatment （P < 0.05）. The needle-knife group was superior to the acupuncture group at the first week and the 3rd week of treatment （P < 0.05 or P < 0.01）. At the 3rd week of treatment， the levels of NO and IL-1β in joint fluid of both groups increased （P < 0.05）， the level of TGF-β1 decreased （P < 0.05）， and the needle-knife group was superior to the acupuncture group （P < 0.05）. In terms of total efficiency， the needle-knife group was superior to the acupuncture group （P < 0.05）. Conclusion Needle-knife therapy has a good curative effect on the knee osteoarthritis， and the mechanism may be related to its regulation of the levels of NO， IL-1β and TGF-β1 in the joint fluid.

[Key words] Needle-knife; Knee osteoarthritis; Acupuncture; Effect; Mechanism of action

膝骨性关节炎（KOA）是一种常见的膝关节疾病，主要表现为膝关节疼痛、肿胀、功能障碍，甚至可导致患者失去行走能力，对患者带来了严重的危害[1]。研究表明，我国60岁以上老年人膝关节炎的人数已达1500万[2]，并呈不断增加的趋势。因此，积极防治KOA具有重要的临床意義。中医治疗KOA具有操作简便、副作用小、患者容易接受等特点。其中针刀是一种中医结合现代医学理论而形成的新型疗法，研究显示其治疗KOA具有一定疗效。然而，针刀治疗KOA的潜在机制尚需进一步探讨，如对一氧化氮（NO）、白细胞介素1β（IL-1β）、转化生长因子（TGF-β1）水平等影响，目前研究鲜见。为此，本研究近期运用针刀治疗KOA患者，并观察治疗前后膝关节NO、IL-1β、TGF-β1的水平变化，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[3]的临床诊断标准，经过南京市中医院伦理委员会审核通过，选取2017年10月～2018年4月收治的61例KOA患者，通过对采集资料的选择，符合诊断标准、纳入标准和排除标准的共61例，按随机数字表法将全部患者分为针刀组和针灸组，针灸组30例，针刀组31例。两组性别、年龄、病程、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查量表（WOMAC）问卷、视觉模拟评分（VAS）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

按照《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[3]有关KOA标准：①1个月里大多数日子膝痛;②X线片示关节边缘骨赘;③关节液检查符合骨性关节炎;④年龄>40岁;⑤晨僵不超过半小时;⑥关节活动过程中会出现一定的弹响声。

具备以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可诊断为KOA，确定出满足要求的患者进行研究。

1.3 纳入标准

①符合以上KOA诊断标准;②年龄40～75岁;③受试者停用止痛药物，只允许在疼痛难忍时服用相关药物，如采用镇痛剂进行治疗，全部研究对象不能服用激素类药;④自愿接受随机分组，理解并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①过去90 d内进行过激素治疗者;②过去半年内进行过透明质酸酶注射;③过去12个月内进行过关节内窥镜检查;④过去90 d内出现过中风、充血相关的疾病，同时伴随有癌症、糖尿病相关的疾病，无法有效配合治疗。

1.5 剔除、脱落标准

①误判而纳入的病例应予剔除;②没有按照要求进行治疗而对疗效评价产生明显影响的;③受试者依从性差，不配合治疗，且选择的方法是本研究不允许的;或自行中途自行退出的;④发生严重的副作用而不能继续进行治疗的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 针灸组  主穴以内膝眼、犊鼻、鹤顶为主，次穴配以血海、阳陵泉、梁丘。在治疗过程中告知患者保持仰卧位，然后暴露目标区域后通过酒精消毒处理穴位表面皮肤，得气后行平补平泻手法，其后适当地留针半小时，内膝眼及犊鼻相互透刺1寸，鹤顶、血海、阳陵泉、梁丘直刺0.5～1寸[4]。针灸过程中应用佳健医疗牌一次性消毒针灸针（苏械注准20152270225号），规格0.25 mm×40 mm。每天1次，每周5次，共治疗3周。

1.6.2 针刀组  在膝关节周围，主要是股骨、胫骨内、外髁肌肉止点、髌骨周围、内外侧副韧带等，寻找压痛点、条索状结节等阳性反应点作为进针点。操作方法：①仰卧位法。对确定出的目标部位进行标记，膝下垫枕，满足一定的舒适性要求。②俯卧位法。以确定出目标部位后标记，髌骨下方垫软垫，确保患者舒适放松。治疗点用龙胆紫标记，碘伏常规消毒，且注射0.5 mL的0.5%利多卡因进行麻醉处理。选用华友牌HZ系列针刀0.6 mm×60 mm一次性针刀（苏械注准20172270 978号）以纵行切割为主，同时进行横向切割进行治疗，其后取针进行压迫止血。每周治疗1次，3次为1个疗程，治疗1个疗程后进行观察分析。

1.7 观察指标及疗效判定标准

1.7.1 VAS  评估两组患者在不同时间段的疼痛情况，数值在0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈[5]。

1.7.2 WOMAC  从膝关节的疼痛、晨僵和生理功能进行评估，共24个评分项目，包括疼痛部分（5个项目）、晨僵（2个项目），以及日常活动的难度情况（17个项目）。每一项评分标准：没有困难为0分，极端困难为4分。总积分越高表示病情越严重[6]。

1.7.3 NO、IL-1β、TGF-β1水平  所有患者治疗前后均行患侧膝关节腔穿刺抽取滑液，检测方法选用酶联免疫吸附法（ELISA）进行NO、IL-1β、TGF-β1检测，试剂盒统一由深圳市理邦精密仪器股份有限公司提供（生产批号：170358P1F），操作均按照试剂盒说明书及相关要求严格执行。

1.7.4 疗效评价标准  在评价疗效时根据相关《中药新药临床研究指导原则》[7]中规定的KOA的疗效标准判定。痊愈：患病部位疼痛全部消失，可以正常进行各种活动而不受到影响，其后6个月没有复发。显效：相关区域疼痛明显减轻，基本上可以正常活动。好转：相应疼痛明显减轻，不过功能没有恢复。无效：膝疼痛和功能都没有明显改善。总有效率=（痊愈+显效+好转）/总例数×100%。

1.8 统计学方法

对本研究所得结果通过SPSS 21.0统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者中，针刀组有1例患者脱落，患者因为治疗过程中疼痛难忍拒绝第2次治疗，针灸组无患者脱落。

2.1 两组治疗前后西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查量表评分比较

两组治疗前WOMAC评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗1周、3周、治疗后1个月均较治疗前明显降低（P < 0.05或P < 0.01）;针刀组治疗3周、治疗后1个月较针灸组降低更明显（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后视觉模拟评分比较

两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。针刀组在治疗1周、3周、治疗后1个月均较治疗前明显降低（P < 0.01）;针灸组治疗3周、治疗后1个月均明显降低（P < 0.05）。针刀组在治疗1周、3周较针灸组降低更明显（P < 0.05或P < 0.01），而治疗后1个月两组差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 两组患者治疗前后关节NO、IL-1β、TGF-β1水平比较

两组治疗前关节NO、IL-1β、TGF-β1水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗3周关节液NO、IL-1β均明显降低（P < 0.05），TGF-β1均明显升高（P < 0.05），且针刀组各项指标改善优于针灸组（P < 0.05）。

2.4 两组临床疗效比较

针刀组总有效率明显高于针灸组（P < 0.05）。

3 讨论

KOA是一种较为常见的关节性疾病，常反复发作，并且会导致关节变形，病理上可见关节内软骨和骨的破坏，出现严重的关节障碍，最终影响患者的生活以及工作，甚至出现残废[8-11]。目前认为，KOA的病变关键是关节周围的软组织之间产生粘连、瘢痕和挛缩[12]。通过松解剥离局部软组织的挛缩相关的病理状态，解除神经受到的压迫，可有效地缓解膝关节的张力性疼痛，并促进弹性变形能力的提高[13]，同时有利于提高患侧的良性应力刺激，在降低应力刺激的基础上，促使膝关节修复[14]。

本研究采用针刀治疗方法，通过压痛点确定针刀切入点，并对膝关节周围的肌腱软组织进行纵向及横向切割等操作进行治疗，并以传统针刺膝关节局部穴位为对照。结果显示，针对WOMAC方面，针刀组在治疗3周、治疗后1个月较针灸组均明显降低，说明针刀可以较好地改善膝关节功能，使患者尽快恢复日常生理功能。针刀组在治疗1周、3周及治疗后1个月随访VAS评分较治疗前显著降低;针灸组在治疗1周与治疗前相比差异无统计学意义，但从治疗3周及治疗后1个月随访时差异有统计学意义;提示针灸的疗效随着时间的延长而逐渐累积的过程。针刀组与针灸组在治疗1周及3周时，两组VAS评分具有統计学差异，提示针刀组在改善疼痛方面，起效较针灸组快、疗效较针灸组好。在治疗1个月后两组相比无统计学差异，但是针刀组VAS评分要低于针灸组，提示针刀相对于针灸具有时效性，对于改善疼痛疗效差异到何时有统计学意义，以后将扩大样本量，针对患者制订更加详细的随访统计。

流行病学调查显示，多数关节软骨损伤的程度与附近滑膜炎症的活动性有着密不可分的联系，关节液致炎因子影响骨性关节炎的组织新陈代谢，也会加强关节组织的分解代谢[15-17]。因此，细胞因子对关节软骨性疾病的预后转归具有重要的指导作用[18]。在KOA进程中，NO是多种细胞因子的信号分子，它可以促进疾病进展中炎性因子的释放，抑制Ⅱ型胶原蛋白的合成，从而影响关节组织周围软骨的成分交换，最终导致软骨进行性退化[19]。除此之外，IL-1β同样可以诱导关节液中产生活性氧（ROS），这些活性氧主要就包括NO和超氧负离子，在一些化学反应中产生过氧化氢、过氧亚硝酸盐和羟自由基，最终也会加速关节软骨的损伤退变[20-22]。而TGF-β1目前是公认的抑炎因子，可明显降低IL-1β的含量水平[23]，并且可以在OA进程中促进局部组织修复，从而可以提高细胞外基质合成的效率以及促进软骨细胞的生长[24]。本研究结果显示，针刀疗法可以显著降低病变组织关节液中的NO、IL-1β含量，提高TGF-β1水平来保护膝关节软骨以及基质，改善膝关节功能，延缓膝关节局部软骨组织的退变。

本研究结果提示，针刀治疗KOA具有较好的效果，其作用机制可能与调节关节液中NO、IL-1β、TGF-β1水平有关。针刀疗法操作简便，安全性良好，值得在临床上进一步推广及运用。

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（收稿日期：2018-08-03  本文编辑：张瑜杰）