付跃峰 孔令博 郭楠 姜尚上 苗青 李昕原

[摘要] 脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，脓毒症休克病死率可高达50%以上。本文通过对老年脓毒症的中西医结合救治过程进行分析，该病例急性起病，因发热来诊，病情进展迅速，血白细胞、C反应蛋白、降钙素原、D-二聚体升高明显，各脏器功能指标迅速恶化出现休克、多器官功能障碍，经中西医综合治疗，患者感染指标好转，各脏器指标恢复正常。脓毒症虽来势凶猛，病情进展迅速，但只要治疗及时得当，患者能转危为安，中医药及时参与治疗对改善患者整体病情及预后具有重要意义。

[关键词] 脓毒症;脓毒症休克;降钙素原;中西医结合

[中图分类号] R563.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（c）-0127-04

[Abstract] Septic shock is an important clinical problem for intensive medicine. As the population aging， the incidence of cancer rises， and the number of invasive medical measures increases， as well as the incidence of sepsis， and the sepsis shock mortality rate can be as high as 50% above. This article analyzes the treatment of senile sepsis by integrated traditional Chinese and Western medicine. The case was acute onset， with the diagnosis of fever， and the disease progressed rapidly， white blood cell， C-reactive protein， procalcitonin， D-Dimer increased significantly， the indicators of various organs rapidly deteriorated. Through comprehensive treatment with traditional Chinese and Western medicine， the patient's infection index decreased， and the indicators of various organs returned to normal. Although sepsis is fierce and the progress is rapid， as long as the treatment is timely， the patient can turn crisis into safety. The early participation of Chinese medicine in the early stage of treatment is of great significance to improve the overall condition of the patient and it can improve the prognosis.

[Key words] Sepsis; Septic shock; Procalcitonin; Integrated Chinese and Western medicine

脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。脓毒症休克则是由脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常，并由此造成病死率增加的临床状态[1]。脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过25%的患者死亡，脓毒症休克病死率甚至高达50%以上[2]。人类随着年龄的增长，脓毒症的发病率呈上升趋势，所有确诊为脓毒症患者中，老年患者（>65岁）的比例为58%～65%[3]，与中老年患者脏器功能减退、免疫衰老、抵抗力下降等因素有关[4-5]。中医学没有关于脓毒症的记载和叙述，根据其主要证候特征，应属外感热病范畴，散见于“伤寒、温病、脱证、厥证、血证”等历代医案中。近年来中医药积极参与脓毒症治疗，制订指南及专家共识，开拓出新的治疗理念和思路，提高了脓毒症的临床疗效，降低了病死率[6-9]。本文通过对1例老年脓毒症休克患者中西医结合成功救治过程进行分析，对中医药参与治疗该类患者进行探讨和总结，为临床治疗脓毒症休克提供参考。

1 病例资料

患者张某，男，86岁，于2018年3月10日下午出现寒战，伴全身酸痛、坐卧不安、喘息、右上腹疼痛，未自测体温，无恶心呕吐，无咽痛，无明显咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，当日18：50就诊于北京中医药大学东直门医院（以下简称“我院”）急诊科，测体温最高40.2℃。既往脑梗死病史10年，遗留有左侧半身肢体活动不利;带状疱疹1年，遗留神经痛;小便失禁3个月。无慢性肺疾患，否认冠心病史、高血压史、糖尿病史、肺结核史、肝炎病史。既往吸烟现已戒除，饮酒史1两/d。至我院急诊后完善相关检查，急诊血常规提示：白细胞（WBC）：10.9×109/L，中性细胞比值（NE%）：93.5%，C反应蛋白（CRP）：6.01 mg/L，红细胞（RBC）：4.3×1012/L，血红蛋白（HGB）：143 g/L，血小板（PLT）：138×109/L;肝肾功能、胰腺损伤指标：谷丙转氨酶（ALT）：113 U/L，谷草转氨酶（AST）：222 U/L，白蛋白：34.9 g/L，淀粉酶：124 U/L，尿素：14.05 mmol/L，肌酐：105.7 μmol/L;凝血功能：凝血酶原时间（PT）：11.8 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）：28.7 s，D-二聚体（D-D）：10 607 μg/L，国际标准化比值（INR）：1.07;心衰标志物（BNP）、心肌损伤标志物未见异常;血气分析：酸碱度（pH）：7.437，二氧化碳分压（PCO2）：29.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分压（PO2）：71.7 mmHg，氧饱和度（SO2%）：94.9%，剩余碱（BE）：-4.2 mmol/L，碳酸氢根（AB）：22.5 mmol/L，乳酸（LAC）：2.6 mmol/L;胸部X线：两肺野纹理增重、模糊;头颅影像学检查未见新发出血、梗死灶;下肢血管超声：静脉血管血流通畅，动脉硬化伴斑块;给予抗感染、退热、补液等治疗，效果欠佳，病情逐渐加重，遂于3月11日11：00再次行相关检查，血常规提示：WBC：24.9×109/L，NE%：93%，CRP：89.78 mg/L，RBC：3.86×1012/L，HGB：128 g/L，PLT：54×109/L;肝肾功能、胰腺损伤指标：ALT：76 U/L，AST：140 U/L，白蛋白：27 g/L，淀粉酶：250 U/L，尿素：17.83 mmol/L，肌酐：188.8 μmol/L;凝血功能：PT：13.4 s，APTT：39.9 s，D-D：18 377 μg/L，INR：1.21;心肌损伤：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：25.6 ng/mL，肌红蛋白（Myo）：2853.4 ng/mL，肌鈣蛋白I（TNI）：0.084 ng/mL;血气分析：pH：7.212，PCO2：22.8 mmHg，PO2：69.5 mmHg，SO2%：94.2，BE：-9.9 mmol/L，AB：16.5 mmol/L，LAC：5.5 mmol/L。降钙素原（PCT）：456.5 ng/mL。腹部CT提示：右侧少量胸腔积液，脂肪肝，胆囊壁毛糙，胆总管未见明显扩张，胰腺未见渗出，膀胱憩室。

3月11日12：00出现血压下降，神志欠清，烦躁，心率快，脉搏细数。14：00出现右耳、口腔、鼻腔、尿道等出血。为求进一步监护治疗收入ICU。入ICU体格检查，T：36.0℃，P：121次/min，R：24次/min，BP：90/57 mmHg。神志欠清，躁动不安，可简单言语交流，查体欠配合。面赤，局部皮肤可见瘀斑。睑结膜水肿，巩膜出血水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射及调节反射减弱。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心率121次/min，律有不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，肝区叩击痛（±），抬头试验（-），右上腹压痛，肠鸣音4～6次/min。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧巴氏征未引出。

收入ICU后急查相关化验，血常规提示：WBC：39.16×109/L，NE%：92%，CRP：105.85 mg/L，RBC：3.48×1012/L，HGB：118 g/L，PLT：87×109/L;肝肾功能、胰腺损伤指标：ALT：71 U/L，AST：127 U/L，白蛋白：22.3 g/L，淀粉酶：299 U/L，尿素：18.39 mmol/L，肌酐：182.5 μmol/L;凝血功能：PT：16.3 s，APTT：46.1 s，D-D：19 530 μg/L，INR：1.47;心衰标志物（BNP）：1203 pg/mL;心肌损伤：CK-MB 40.1 ng/mL，Myo 1909.3 ng/mL，TnI 0.087 ng/mL;心电图提到示窦性心动过速、房性早搏、胸导联ST-T轻度压低。初步诊断：中医诊断：脱证（毒热亢盛，正气亏虚），西医诊断：1.脓毒症休克，多脏器功能障碍综合征 急性肝功能损伤，急性肾损伤，急性心肌损伤，弥散性血管内凝血（DIC），急性胰腺损伤;2.重症社区获得性肺炎Ⅰ型呼吸衰竭 胸腔积液;3.泌尿系感染;4.低蛋白血症;5.脑梗死后遗症;6.带状疱疹后遗神经痛。

入ICU后予深静脉穿刺置管，留取血、痰、尿、便培养，氧疗，给予充分液体复苏，补充白蛋白，申请并输注新鲜冰冻血浆800 mL，血管活性药物去甲肾上腺素泵入，予泰能联合拜复乐抗感染，还原型谷胱甘肽保肝降酶，卡络磺钠止血，氨溴索、多索茶碱解痉化痰平喘，奥美拉唑抑酸护胃，营养治疗，中药生脉注射液益气养阴固脱。3月12日心脏超声提示：三尖瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压，射血分数69%。3月12日腹部超声提示：双肾囊肿，左侧1.0 cm×1.0 cm，右侧1.0 cm×0.8 cm。3月12日呼吸道联合病原体检测：（-）。3月12日肿瘤标志物未见明显异常。3月14日泌尿系超声提示：双肾实质回声增强，左肾盏局部分离，膀胱壁毛糙增厚，前列腺增大。连续3 d血、痰、尿、便培养均未见细菌生长。

经早期积极治疗，患者发热减退，神志逐渐好转，3月13日停用去甲肾上腺素，3月14日多部位出血停止，但仍有烦躁，面红目赤，尿色黄，大便不通，脉滑数，舌质红苔燥。加用中药汤药治疗，据舌脉症，辨证为热结胃肠及膀胱，治法通腑泄热利湿，方用承气汤合八正散加减：生大黄10 g、扁蓄15 g、车前子30 g、车前草30 g、通草10 g、滑石30 g、金钱草60 g、炒栀子15 g、黄连5 g、黄芩10 g、芒硝10 g、白茅根50 g、生甘草6 g。水煎服，1日1付，1付2次，共5付。服药后当晚排出臭秽黄色成型便，面红目赤症状逐渐好转，烦躁略好转。

3月19日患者面赤好转，但仍有烦躁，口腔溃疡疼痛明显，尿色黄，大便不通，脉弦滑数，舌质红苔燥。热盛毒邪弥漫三焦，耗气伤阴，治疗以清热解毒、通腹泄浊为主。方用白虎汤、大承气汤、八正散为主：生石膏150 g、生大黄20 g、萹蓄15 g、盐车前子30 g、姜厚朴15 g、滑石60 g、金钱草60 g、麸炒枳实15 g、芒硝10 g、知母15 g、白茅根60 g、青黛30 g、大青叶45 g、玄参30 g、水牛角80 g、生甘草10 g。水煎服，1日1付，1付2次，共7付。继续应用生脉注射液60 mL/d。

3月26日患者烦躁明显好转，口腔溃疡近愈，偶有呃逆，偶咳嗽，咳痰，痰黄白相间，尿色仍偏黄，大便可。余热未清，气阴耗伤，汤药以益气养阴清热化痰为主。方用竹叶石膏汤加减：淡竹叶15 g、生石膏30 g、党参15 g、清半夏12 g、南沙参45 g、北沙参45 g、麦冬15 g、黄芩15 g、金荞麦30 g、炙甘草6 g、白茅根60 g、生大黄15 g。水煎服，1日1付，1付2次，共4付，停用生脉注射液。

经中西医综合治疗，患者各脏器功能指标基本恢复正常，感染及各项化验指标明显好转，于3月28日转入普通病房进一步稳固治疗，并于4月6日出院返家休养。

2 討论

脓毒症是由感染因素诱发，导致机体出现生理、病理及生化异常综合征[10]，是临床各科常见急危重病，具有发病率高，病死率高的特点[11]。尽管脓毒症在世界范围内的重要性不言而喻，但对脓毒症公众认知度很低，目前已成为临床治疗的重点及难点问题[12]。

本例患者老年男性，该病例急性起病，以发热来诊，既往除中风后遗留左侧体活动不利外，无其他内科疾患，病情进展迅速，血WBC、CRP、PCT、D-D升高明显，迅速出现休克、多器官功能障碍，各脏器功能指标恶化，但经中西医综合治疗，患者感染指标好转，各脏器指标恢复正常，可见脓毒症虽来势凶猛，但只要治疗及时得当，患者能转危为安。关于该患者原发感染灶问题，因伴随右上腹痛，虽既往带状疱疹病史并遗留神经痛，但临床须排除急腹症，后经腹部超声及CT检查并未发现急腹症征象。尽管患者存在尿失禁情况，但尿常规检验细菌及亚硝酸盐阴性，因此首发感染灶不考虑泌尿系统。患者发病存在喘促，无明显咳嗽咳痰，影像学检查右侧已可见胸腔积液，老年社区获得性肺炎的临床表现可不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等，容易漏诊和误诊[13]，呼吸急促是老年社区获得性肺炎的一个敏感指标[14]，故考虑患者原发感染灶在呼吸系统，进而引发脓毒症、脓毒症休克、多器官功能障碍综合征。

脓毒症早期诊断缺乏特异性指标，临床常根据WBC、CRP等指标来判断病情[15]，确定感染严重程度，该患者发病后WBC、CRP指标急剧升高，表明炎性反应剧烈感染程度重。其次PCT作为降钙素的前体，是一种无激素活性的糖蛋白，在非感染情况下由甲状腺产生，发生全身性感染的情况下，其主要来源于甲状腺以外的多种组织和器官。2012年中国血清降钙素原急诊专家共识将脓毒症患者血清降钙素原的诊断界值为超过0.5 ng/mL，严重脓毒症和脓毒性休克患者血清降钙素原超过5 ng/mL[16]。另外脓毒症患者由于存在严重感染，血管内皮细胞受损，全身凝血系统被激活，凝血因子大量消耗，进而抑制纤溶系统，使血液处于高凝状态，导致微循环障碍，最终形成微血栓，出现D-D的显著升高[17-18]。以上指标表明该患者感染程度极重，病情危重，随时有生命危险。

急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE-Ⅱ）是危重患者风险评估的金标准，已成为ICU普遍使用的评分系统，具有简便和可靠的特点，倍受医学界的认可，APACHE-Ⅱ评分在10～20分，病死率达50%，若APACHE-Ⅱ评分>20分病死率高达80%。2014年，来自美国重症医学会和欧洲重症监护医学协会年会的数名专家，基于循证医学证据针对脓毒症和感染性休克进行探讨和研究专家组认为序贯器官功能衰竭评分（SOFA）是反映患者病情严重程度方面相对精确的量表，对于明确存在感染的患者，SOFA评分≥2分的患者与SOFA评分<2分的患者相比较，其住院死亡率风险超过基线2～25倍[19]。该患者APACHE-Ⅱ评分30分，SOFA评分15分，足见患者病情之重。

《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，急性虚证贯穿脓毒症的始终[20-21]，故本例患者收治开始即应用生脉注射液扶助正气用以益气养阴固脱。在治疗过程中，虽发热退，神志逐渐好转，多部位出血停止，感染指标逐渐下降，但仍有烦躁，面红目赤，尿色黄，大便不通，舌质红苔黄燥起刺等情况，属于邪实表现，故加用中药汤剂治疗，予承气汤合八正散加减治疗，《伤寒论》：“心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻”，《太平惠民和剂局方·八正散》：“治一切蕴毒，咽干口燥，烦躁不宁，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生疮，咽喉肿痛。又治小便赤涩，或癃闭不通”。服药后患者大便通，面红目赤、烦躁明显好转，但仍有尿色黄，口腔出现多发溃疡，舌质仍红苔焦燥，遂在前方基础上合用白虎汤，并加大清热解毒药应用。经治疗患者烦躁好转，口腔溃疡几无，偶有呃逆，偶咳嗽，咳痰，痰黄白相间，尿色仍偏黄，大便可，改用竹叶石膏汤加减益气养阴清热化痰为主。在脓毒症治疗过程中要抓住正虚与邪实关系，当祛邪时果断祛邪，祛邪不忘扶正固本，紧紧抓住正虚的根本，急早截断和扭转脓毒症的发展。

3 结语

脓毒症虽来势凶猛，但只要治疗及时得当，患者能很快转危为安，中医药早期及时参与治疗对改善患者整体病情及改善预后具有重要意义。

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