饶海军 朱智奇 林学扬

[摘要] 目的 研究分析股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折（FIF）隐性失血的影响因素。 方法 回顾性分析2013年8月～2018年2月就诊于广东省深圳市龙岗区人民医院的80例老年FIF患者，所有患者均给予PFNA术式治疗，统计并记录患者的资料数据，随访6个月，分析患者的疗效情况，PFNA治疗FIF隐性失血的单因素及影响因素。 结果 80例患者经过PFNA治疗后，总有效率为98.75%。年龄≥70岁、有基础疾病以及不稳定性骨折患者的隐性失血量均分别较年龄<70岁、无基础疾病及稳定性骨折者更高（P < 0.05）。Logistic回归分析发现，PFNA治疗FIF隐性失血的影响因素包括年龄≥70岁、有基础疾病，以及不稳定性骨折（P < 0.01）。 结论 应用PFNA治疗老年FIF患者的效果较好，导致其发生隐性失血的影响因素主要有年龄≥70岁、有基础疾病，以及不稳定性骨折，临床上可对上述因素采取干预措施以帮助患者获得更好的预后。

[关键词] 股骨近端防旋髓内钉;老年;股骨粗隆间骨折;隐性失血;影响因素

[中图分类号] R687.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（c）-0079-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the influencing factors of proximal femoral anti-rotation intramedullary nail （PFNA） in the treatment of senile intertrochanteric fracture （FIF）. Methods Retrospective analysis was performed on 80 elderly FIF patients admitted to Shenzhen Longgang District People′s Hospital from August 2013 to February 2018， All patients were given PFNA operative treatment， and data of the patients were statistically recorded. The patients were followed up for 6 months to analyze the efficacy of the patients and the single and influential factors of PFNA in the treatment of FIF occult blood loss. Results After PFNA treatment， the total effective rate of 80 patients was 98.75%. Recessive blood loss was higher in patients aged≥70 years， with basic diseases and unstable fractures than in patients aged <70 years， without basic diseases and stable fractures， respectively （P < 0.05）. According to the Logistic regression analysis， the influencing factors of PFNA in the treatment of FIF occult blood loss include age≥70 years old， basic diseases， and unstable fractures （P < 0.01）. Conclusion The therapeutic effect of PFNA on the treatment of elderly FIF patients is relatively good， and the main influencing factors for the occurrence of recessive blood loss are age≥70 years old， underlying diseases， and unstable fractures. Clinically， intervention measures can be taken for the above factors to help patients obtain a better prognosis.

[Key words] Proximal femoral nail anti rotation; Elderly patients; Femoral intertrochanteric fracture; Recessive blood loss; Influencing factors

股骨粗隆間骨折（FIF）在老年人群体中较为多发，据统计，其在全部骨折中占3%～4%，且在髋部周围类骨折当中占35%～46%[1-2]。目前治疗FIF的方式以手术措施为主，伴随医疗技术水平的逐渐提高及内固定物在术中的广泛性应用，FIF的手术方案也逐渐增多，且技术方案也趋于成熟。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是一种满足生物力学的微创性及安全性均较高的内固定术式，其对FIF患者的效果较好[3]。但有报道[4-5]指出，利用PFNA术式治疗老年FIF患者时可能会出现一定程度的隐性失血症状，并会致使患者发生贫血等情况，严重时还会引发较为严重的并发症。因此，为了更加科学而全面地预防此种情况，分析利用PFNA治疗老年FIF患者时隐性出血的影响因素意义较大，本研究就此展开研究，以期为改善患者的临床预后提供相应的数据支持，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析广东省深圳市龙岗区人民医院（以下简称“我院”）从2013年8月～2018年2月就诊的80例老年FIF患者的临床资料数据。纳入标准：①患者均由CT或MRI影像学方式检查确诊;②年龄≥60岁;③均已接受PFNA治疗者;④患者均为腰硬联合麻醉，且凝血功能正常。排除标准：①有血液疾病、感染性疾病亦或是免疫类疾病者;②有其他类型的骨折者;③有术前输血亦或是术中大出血（出血量>1000 mL）者;④有恶性肿瘤者。本研究已经获得我院医学伦理委员会授权批准。

1.2 研究方法

患者均常规实施腰硬联合麻醉，要求患者在骨科牵引床保持仰卧位，将患肢做好牵引和内收及内旋，经C鼻X线机明确骨折区域并复位，给予消毒铺巾，在患肢大粗隆尖的上方做一5 cm长的小切口，放置导针并扩髓，将髓内钉置入适合的深度，在股骨颈的中下方1/3位置放置合适长度的螺旋刀片，保持前倾角为15°，利用远端锁定螺钉进行固定，其中内固定物购自上海辛迪斯公司生产的PFNA固定系统，根据患者的实际情况放置引流管，术后常规给予抗生素预防感染。

1.3 观察指标

统计并记录患者的资料数据，主要包括：①年龄;②性别;③体重指数（BMI）;④基础疾病;⑤骨折类型。随访6个月，分析患者的疗效情况、PFNA治疗FIF隐性失血的单因素及影响因素。其中隐性失血量=（实际失血量-显性失血量）。显性失血量=（吸引器吸引的液体量+纱布吸血量-手术中的冲洗液量+引流量）。实际失血量=（理论失血量+输血量），理论失血量=术前血容量×（术前红细胞比容-最低红细胞比容）/（术前红细胞比容+最低红细胞比容）×1/2[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用LSD-t检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。其数据影响因素的分析采用Logistic回归分析法进行处理，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的疗效情况分析

80例患者经过PFNA治疗后，顯效者48例，有效者31例，无效者1例，总有效率为98.75%（79/80）。

2.2 PFNA治疗FIF隐性失血的单因素分析

年龄≥70岁、有基础疾病以及不稳定性骨折患者的隐性失血量均分别较年龄<70岁、无基础疾病及稳定性骨折者更高（P < 0.05）。见表1。

2.3 PFNA治疗FIF隐性失血的影响因素分析

将PFNA治疗FIF隐性失血作为因变量，而自变量赋值如下，性别：男=0，女=1;年龄：≥70岁=0，≤70岁 =1;BMI：≥25 kg/m2=0，≤25 kg/m2=1;基础疾病：有=0，无=1;不稳定性骨折=0，稳定性骨折=1。根据Logistic回归分析发现，PFNA治疗FIF隐性失血的影响因素包括年龄≥0岁、有基础疾病，以及不稳定性骨折（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

在骨科临床上，FIF属于老年人比较常见的一类髋部骨折，且其以不稳定的粉碎型骨折居多，对患者的生活质量具有较大的影响[7]。由于保守疗法通常会导致患者长期卧床，进而引发较为严重的并发症，因此当前治疗FIF依靠的主要方式是手术疗法，PFNA即为一种临床应用较为广泛的手术方式，具有较好的应用效果。然而，有报道[8-10]指出，FIF患者在接受PFNA手术治疗时，术中虽然较少发生显性失血，但术后却常会出现血红蛋白水平明显下降，此种情况可能与机体的隐性失血联系紧密。隐性失血对机体具有较大的危害，如可导致患者出现贫血症状，并使其肌肉皮肤血管发生收缩，骨折区血液供应下降，伤口愈合减缓，增加了伤口感染概率。同时，隐性失血还会致使机体的交感神经发生兴奋，且心率加速，增大了心脏负荷，如不及时干预，甚至会引发心脏疾病[11]。因此，分析PFNA治疗老年FIF患者过程中隐性失血的影响因素对患者的预后恢复具有十分重要的意义。

本研究结果显示，80例患者经过PFNA治疗后，显效者48例，有效者31例，无效者1例，总有效率为98.75%，这提示了老年FIF患者经过PFNA术式治疗之后的效果较好。PFNA属于一种内固定系统，其通过螺旋刀片在骨折区直接敲入，能够对骨质实施加压，并增大了骨质填压的程度，致使锚合力更强，同时，其尾端存在自锁装置，能在敲入螺旋刀片之后以顺时针方向拧紧，并从应力方向上实施自动轴向加压，最终使固定更加牢靠，因此效果也较好[12-14]。同时，本研究显示，年龄≥70岁、有基础疾病以及不稳定性骨折患者的隐性失血量均分别较年龄<70岁、无基础疾病及稳定性骨折者更高（P < 0.05），提示患者的隐性失血量可能与年龄、基础疾病，以及不稳定骨折等因素有关[15]。进一步根据Logistic回归分析发现，PFNA治疗FIF隐性失血的影响因素包括年龄≥70岁、有基础疾病，以及不稳定性骨折（P < 0.01）。这也再次证实了上述因素均与患者的隐性失血联系紧密。高龄FIF患者机体的心血管系统自身代偿能力逐渐下降，血管较易发生玻璃样改变或硬化，加之肌肉的逐渐萎缩等情况均会诱使失血后的机体调节能力不断下降，组织间隙内的体液无法及时进至血管内补充机体的循环血量，最终加重了隐性失血[16-17]。合并有冠心病或高血压，以及糖尿病等有关疾病的老年FIF患者通常会出现血管变性或硬化，以及弹性下降等情况，并且其血管床的顺应性也较低，易降低血流动力学的代偿作用，加之具有基础疾病者通常还会服用抗凝类药物，这对隐性失血具有一定的影响作用[18-19]。而在骨折类型方面，由于骨折类型通常是受伤时患者遭受的暴力机制所决定的，不同的暴力作用对FIF患者骨折的粉碎情况及对周围软组织产生的破坏程度也不同，患者机体遭受的高暴力损伤与低暴力损伤之间引发的失血量也明显不同，这就使得隐性失血量与骨折类型存在一定关联[20]。有研究[21-24]报道指出，创伤暴力较大的老年FIF患者通常会出现软组织损伤相对较重的情况，且大都存在不同程度的骨质疏松，若骨折不稳定时，复位操作较为复杂，延长了手术时间，并可能导致大量的血液外渗，最终增大了隐性失血量。因此，针对骨折程度较重的患者，应对其隐性失血量进行充分预估，并制订出较为完备的手术方案，从而更好地改善患者的预后。这也与Lei等[25-26]的报道结果基本相符。

综上所述，应用PFNA治疗老年FIF患者的效果较好，且导致其发生隐性失血的影响因素主要有年龄≥70岁、有基础疾病，以及不稳定性骨折。临床上应对上述因素进行综合研判，并采取相应的干预措施，最终帮助患者获得更好的预后。

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（收稿日期：2018-09-28  本文编辑：封   华）