文/周剑平（上海瑞金医院呼吸与危重症医学科） 编辑/小丁

纤维支气管镜

在呼吸内科，纤维支气管镜（以下简称“纤支镜”）检查是一项有创性的诊疗手段。当体检偶然发现或者出现咳嗽、胸痛等症状后在胸部X线或CT上看到了肺部病灶，短期抗炎治疗无明显吸收，需进一步鉴别肺部良、恶性疾病的时候，纤支镜则是一种临床十分必要的检查手段。随着技术的不断发展，在传统纤支镜的基础上，超声支气管镜下经支气管壁针吸活检术（EBUS-TBNA）为临床多种占位性病变提供了新的微创诊疗手段。

常规/超声纤维支气管镜的应用指征

出现不明原因的咯血、慢性咳嗽、局限性哮鸣音，X-线胸片或肺部CT检查提示肺不张、肺部块影、肺门和（或）纵隔淋巴结肿大、肺部弥漫性病变，肺或支气管感染治疗效果不佳，需进一步进行诊断及鉴别诊断，此时可进行气管镜检查。

此外，如果支气管呛入了异物、气道良性或恶性肿瘤导致气管狭窄、气管放置支架后再狭窄、肺恶性肿瘤术后残端肿瘤复发，都需要在局麻或全麻下进行气管镜下介入治疗。

超声支气管镜（EBUS）的应用

超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUSTBNA），2008年就被引入中国并投入到临床使用，瑞金医院呼吸科自2011年即开展此项检查技术。目前，国内开展此项技术的主要是大的教学医院呼吸科。

与CT相比，EBUS能够有效地鉴别气管壁的受累还是肿瘤的压迫。微型超声探头进入气道，通过实时超声扫描即可获得气道管壁层次及周围邻近脏器的超声图像；做活检时可帮助确认血管的位置，防止误穿血管，诊断率高，风险小；患者还可以在浅麻醉的清醒状态下进行检查。此外，与传统的针刺活检（TBNA）相比，EBUS-TBNA在判断纵膈、肺门肿大淋巴结的良恶性及评估肺癌纵膈淋巴结分期方面，具有很高的准确性、敏感性和特异性，出血少，阳性率在90%以上。同时，它还能显著降低现有技术的风险和创伤，在准确性方面不逊于传统的纵膈镜检查，而从微创角度也有质的飞越。

EBUS-TBNA的主要适应症

1.肺癌患者淋巴结分期；2.肺内及纵隔病灶的临床诊断；3.不明原因的肺门和/或纵隔淋巴结肿大诊断。因此，对于其他可能累及纵隔的疾病如：血液科相关的淋巴瘤、结节病，头、颈、泌尿生殖系肿瘤，乳癌及恶性黑色素瘤的纵隔转移等的诊断，EBUS-TBNA也提供了较胸部增强CT及PET-CT更为精准的诊疗选择。

常规/超声纤维支气管镜检查术前准备

胸部CT检查：每次操作之前，经治医生都会仔细研读手术患者的胸部CT，明确操作目的和靶病灶定位，选择合适的呼吸内镜技术，并在操作过程中根据影像学定位调整操作目标。

肺功能：评估操作过程中因肺功能发生意外的风险。

心电图：评估操作过程中因心功能发生意外的风险。

血液检测：血常规/DIC用来评估活检出血及感染风险。

病毒学检查：HIV、HBV、 HCV、 RPR作为有创操作前常规检查。

特别注意事项

● 操作医生应明确知晓患者是否处于慢性疾病急性发作期；患者是否规律服用慢性疾病相关药物（例如，高血压患者应在术前清晨正常服降压药物）。仔细询问心、脑血管疾病患者是否正在服用抗凝药物（阿司匹林类药物需停用1周方能进行操作）。糖尿病患者操作前注意血糖监测，禁食后不使用相关降糖药物。

● 气管镜操作有诱发哮喘发作的风险，若患者有支气管哮喘，要开具支气管扩张剂备用；如果有基础冠心病，正在服用阿司匹林、华法林等抗凝药物的话，需要停药并根据心内科医生的建议暂时更换抗凝药物，且操作当天停药；如果有血液病那更是要格外慎重。

● 支气管镜操作前至少空腹6个小时以上，而气管镜检查后至少3个小时不能进食，而3小时后则以（半）流质进食为主，把误吸的风险降至最低。

● 操作当天会注射葡萄糖维持血糖，但糖尿病患者会尽量安排尽早进行，不需要注射葡萄糖。

常规/超声纤维支气管镜检查基本流程

（1）常规纤维支气管镜检查流程。一般采用经口/经鼻的方式将支气管镜从患者口腔进入后，寻找会厌所在位置，然后通过声门进入气管，顺着气管的走形方向，依次探查左、右两侧主支气管、叶和段支气管，参照胸部CT的定位，在明确病变的部位进行相关检查，包括保护性毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗（BAL）和组织活检。

（2）超声纤维支气管镜检查流程。在常规纤支镜检查的基础上，超声支气管镜检查主要定位于探查双侧肺门、纵隔淋巴结以及中央型支气管腔外占位性病变。术者会根据实时超声引导下进行目标病灶针吸活检。

纤维支气管镜检查的常见不良反应

（1）异物感。支气管黏膜对外界刺激是非常敏感的，支气管镜就是如鲠在喉，咳也咳不出，同时由于占用了一部分气管空间，所以会有窒息感以及其带来的恐惧感。操作过程中，患者基本生命体征（血压、心率和血氧饱和度）均在持续监测中。如果身体真的缺氧，医生会马上发现，并采取相应措施。

（2）刺激性咳嗽。如果患者频繁咳嗽的话，会增加腔内操作的出血机会，损伤更大，而且操作后咯血的时间也会更长。所以如果一直咳嗽，有些操作甚至是整个支气管镜检查都是没法继续进行下去的。

纤维支气管镜检查的报告时间

主气管镜报告：一般做好气管镜之后马上领取。

细胞室报告：具有辅助诊断价值，一般在术后第一个工作日下午出结果。

病理报告：一般七个工作日的时间；如需免疫组化，则时间更长。

基因检测：如果明确是恶性肿瘤性疾病，可以选择性进行基因检测，明确基因突变类型和指导临床靶向药物治疗。