朱成明,石展英,胡居正,谢 友,黄站珠,李 理,覃永保

(广西壮族自治区柳州市工人医院/广西医科大学第四附属医院创伤中心 545005)

桡骨远端3 cm内的骨折称为桡骨远端骨折，美国每年超过600 000人发生桡骨远端骨折[1]。河北医科大学第三医院的一项10年的流行病学研究发现，近年来，高能量造成成人桡骨远端骨折波及关节的复杂骨折病例增加，低能量损伤或关节外骨折病例减少[2]。桡骨远端关节外骨折或低能量损伤一般可以采用手法复位、石膏固定、背侧钢板或经皮克氏针闭合复位[3]，对于国际内固定研究学会(AO)分型中23B型和23C型关节内骨折或者不稳定型骨折，是在剪切力和压应力共同作用下，造成关节内骨移位或压缩并常伴有韧带损伤，保守治疗无法达到骨折复位，常导致骨关节面压缩塌陷，骨折端分离或远端骨折端短缩，掌倾角或尺偏角变小，关节功能障碍，远期出现腕关节严重创伤性关节炎等[4]。因此，桡骨远端不稳定骨折或累及关节面的，医生多选用掌侧入路手术切开复位内固定的方法，恢复关节面高度，牢固固定，恢复腕关节功能[5-6]。选择掌侧Henry入路，术中是否保留旋前方肌仍然存在争议，但保留旋前方肌的手术方式，在减少并发症、增加稳定性、促进愈合方面具有优势[7-11]。2015年11月至2017年2月，本中心对收治的60例桡骨远端不稳定骨折的患者采用Henrry入路旋前方肌下骨膜外置钢板和劈开肱桡肌止点旋前方肌下置钢板内固定两种手术方式进行治疗，比较两种手术方法治疗后关节功能的恢复效果，现将研究结果现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年11月至2017年2月在本院创伤中心就诊的桡骨远端不稳定骨折患者60例，入院后经影像学确诊，患者均为闭合骨折，未合并桡神经、正中神经损伤，尝试手法复位但效果差，选择手术切开掌侧钢板内固定方式。所有患者分成两组，采取不同保留旋前方肌手术方式。采用Henry入路旋前方肌下骨膜外置钢板方式的患者纳入对照组；采用劈开肱桡肌止点旋前方肌下置钢板方式的患者纳入观察组。纳入标准：(1)CT扫描明确桡骨远端骨折；(2)闭合性桡骨远端骨折不稳定型；(3)未合并桡神经、正中神经损伤；(4)自愿手术。排除标准：(1)合并严重血管神经损伤；(2)开放性骨折或合并其他骨折；(3)患有糖尿病或合并高血压而无法耐受手术；(4)掌侧腕关节皮肤软组织条件严重挫伤或感染；(5)病理性骨折。本研究经本院伦理委员会同意。两组年龄、性别、骨折分型、受伤位置、致伤原因比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1．2方法

1.2.1治疗方法 平卧位，患肢外展置于手术台，臂丛麻醉，常规消毒铺巾，上止血带。对照组取常规掌侧Henry入路，在桡侧腕屈肌和肱桡肌间切开进入,分离桡侧腕屈肌腱和桡动脉，将桡动脉和桡神经牵向桡侧，另将桡侧腕屈肌、正中神经、拇长屈肌牵向尺侧，暴露旋前方肌，使用骨膜剥离器剥离旋前方肌远端和桡骨隆突的筋膜，钝性分离，显露旋前方肌下骨面，手法牵拉或克氏针翘拨，恢复关节面及骨折复位，有明显关节面压缩、复位后骨缺损者可以植入自体骨或同种异体骨。复位满意后，在旋前方肌下骨膜外隧道插入适合长度锁定钢板(PLT)，钢板远端低于桡骨远端“分水岭”线，在钢板对应锁定孔处，纵向切开0.5 cm旋前方肌，微创置入螺钉，螺钉不超过背侧骨皮质，远端以多枚锁定螺钉固定，注意置钉方向不能进入腕关节腔。观察组取改良掌侧Henry入路，即切口稍偏桡侧约0.5 cm，切口下可见桡神经的浅支，在桡侧腕短伸肌和拇长伸肌深面可见肱桡肌，在肱桡肌中间区域纵行切开，沿旋前方肌与桡骨骨面分离，掀开旋前方肌，暴露桡骨远端骨折端，将Hohmann拉钩放置在尺侧，充分暴露骨折端，置入PLT钢板过程同对照组，缝合切开的肱桡肌肌腱，逐层缝合闭合切口，见图1。

表1 两组桡骨远端不稳定骨折病例资料

A：观察组术前X线片；B：观察组置入钢板；C：观察组术后X线片；D：对照组术前X线片；E：对照组置入钢板；F：对照组术后X线片

图1 两组手术前、术中、术后影像资料

1.2.2术后处理 术后24 h内常规使用头孢类抗生素，无需石膏外固定，在患者能耐受疼痛的情况下进行早期手指功能锻炼。两组患者均于术后24 h开始进行手指屈指、伸指、握拳等功能锻炼，术后3～4周开始逐渐进行腕关节主动背伸、掌屈及旋转功能锻炼。

1．2.3观察项目 观察比较两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，术前及术后视觉模拟评分法(VAS)评分，术前、术后6个月患侧腕关节功能、术后疗效、并发症及患侧和健侧的B超下纵向和横向长度。

1．2.4疗效评价标准 术后6个月，根据Gartland-Werley评价标准评价腕关节功能：从残余畸形、主观评价、客观评价、并发症4个方面进行手术疗效评定。0～2分为优，>2～8分为良，>8～20分为可，>20分为差。优良率=(优+良)/总病例数×100%。

2 结 果

2．1两组患者的手术时间、术中出血量和骨折愈合时间比较 观察组患者的手术时间、术中出血量和骨折愈合时间与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术时间、出血量、骨折愈合时间比较

2．2两组患者术后功能评分比较 观察组患者的VAS评分、Gartland-Werley评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后功能评分比较分)

2．3两组患者的愈合情况比较 观察组的优良率为93.3%，略优于对照组的90.0%，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2．4两组患者手术前后腕关节功能比较 两组患者治疗后腕关节功能均较治疗前明显提高，观察组的桡偏、尺偏、旋前和旋后功能明显优于对照组 (P<0.05)，见表5。

2．5术后6个月患侧和健侧的B超下纵向和横向长度对比 观察组的B超测量纵向和横向长度都优于对照组(P<0.05)，见表6。

2．6并发症 观察组1例患者出现桡动脉损伤，术中以血管无损伤线缝合桡动脉，血管通畅搏动良好。两组患者均得到随访，无1例失访，无1例出现桡神经或正中神经损伤、术后感染或钢板断裂内固定失效，两组患者均未出现伸肌腱损伤或伸屈指疼痛等并发症。

表4 两组患者愈合情况比较

表5 两组手术前后腕关节功能比较

续表5 两组手术前后腕关节功能比较

a:P<0.05，与治疗前比较

表6 两组术后6个月患侧和健侧的B超下纵向和横向长度比较

3 讨 论

桡骨远端骨折是最常见的运动系统损伤之一，近年来发病率呈上升趋势，且关节内骨折损伤增加更加明显[2]。累及关节面的桡骨远端不稳定骨折是桡骨远端损伤中较严重的一种类型，掌侧桡骨远端锁定钢板广泛应用于切开手术治疗[8，10]。即使对于背侧桡骨远端骨折，掌侧锁定钢板同样可以达到良好的内固定手术效果[12]。

旋前方肌是位于前臂远端掌侧的最深层的一块类四边形肌肉，与旋前圆肌共同完成前臂旋前的动作，桡骨远端大部分由旋前方肌覆盖，手术中即使勉强缝合，前臂旋转时也会撕裂[13-15]。对于手术中是否保留旋前方肌存在不同的看法。MULDERS等[16]研究表明，无论术中旋前方肌修复与否，术后功能上无明显差异，包括运动、握力、术后疼痛、术后并发症等。NHO等[17]、LO等[18]研究发现，初次手术修复旋前方肌愈合后的长度不会影响前臂旋转强度和功能，术中动作轻柔能减少屈肌腱的损伤。AHSAN等[7]强调保留旋前方肌有利于修复屈肌腱损伤。本研究两组患者术后腕关节功能均较治疗前明显提高，这提示，在不影响手术质量前提下，保留旋前方肌是可能保护术野周围组织的一种优选方法，本研究结果也显示观察组患者腕关节功能恢复更好。

手术技巧上，笔者在手术中积累了如下经验。旋前方肌下骨膜外置钢板手术操作中，在已经建立好隧道进行置入锁定钢板时，建议助手保持患肢为屈腕动作，以减低腕管张力，利于钢板置入。对照组中有两例患者在手术时因未注意造成了旋前方肌远端轻度撕裂，后使用可吸收线修补。劈开肱桡肌止点旋前方肌下置钢板法手术操作中应对桡神经的浅支进行松解并注意保护，解剖分离出桡侧腕短伸肌和拇长伸肌，易辨认，在其深面可见肱桡肌，进行劈开。另外，劈开肱桡肌止点后，可同时暴露桡骨远端外侧柱，本研究中有5例C3型患者的桡骨远端外侧关节面背侧偏外侧柱的骨折块移位，沿切口暴露桡骨远端背侧，伸入手指或直视下复位，并通过掌侧钢板的多向锁定螺钉固定。但笔者同时也发现，劈开肱桡肌止点旋前方肌下置钢板的患者，因切口稍偏桡侧，桡骨远端下尺桡关节部分骨碎块固定存在一定困难，切口稍延长后可以解决。

孔倩倩等[19]研究报道中国健康人群旋前方肌厚度平均值为(4.89±1.91)mm。创伤水肿期旋前方肌肿胀可能预示着急性损伤后存在隐性的骨损伤，术后愈合后期，因术中切开了旋前方肌，缝合与不缝合都会出现旋前方肌萎缩,其厚度较术前明显减小[7,13,20]。笔者通过术后超声检测，发现两组患侧的旋前方肌厚度都有所减少，考虑是因术后旋前方肌的部分萎缩造成，但观察组术后6个月旋前方肌厚度减少相对较轻，提示此种方式肌肉萎缩的程度更少，在保留旋前方肌作用中更有优势。

本次研究不足在于各组病例数相对较少，且仅为回顾性研究；时间稍短，对数年以后远期腕关节功能影响缺乏数据，包括超声在内的术后辅助性评定方面的临床价值还需要进一步研究。

总之，劈开肱桡肌止点旋前方肌下置钢板内固定治疗方法可更大范围保留旋前方肌，使暴露更加充分，便于锁定钢板放置，术后腕关节功能恢复更好，是临床医师治疗桡骨远端不稳骨折时可以尝试的一种新的手术方法。