刘 臻,谭 玲,杨 练,田兴军,孙 群,钟志刚，魏 涵

(1.成都中医药大学管理学院，成都 611137；2.四川省医学科学院/四川省人民医院财务部，成都 610072；3.成都中医药大学公共卫生学院，成都 611137； 4.四川省中医药管理局，成都 610075)

近年来，我国肿瘤的发病率和治疗费用迅速上升，成为我国越来越严重的公共卫生问题和社会经济问题[1]。肿瘤疾病治疗费用是指一个国家或地区在一定时期内(通常为1年)，全社会用于肿瘤疾病治疗服务的资源的货币表现，可用于评价一个国家或地区肿瘤疾病所消耗的医疗资源，同时反映肿瘤疾病治疗过程中造成的个人、社会经济负担。根据四川省2016年的《四川省卫生与计划生育统计年鉴》数据显示，肺癌(45.55/10万)，肝癌(26.76/10万)，食道癌(19.93/10万)，胃癌(17.01/10万)，结肠、直肠和肛门癌(11.63/10万)的病死率居四川省肿瘤病死率的前5位，分别占总全因死亡构成比的7.02%、4.13%、3.07%、2.62%、1.79%[2]。四川省的癌谱略不同于中国东部和中部地区，无论是发病还是死亡，或者是主要的癌种构成比和治疗费用构成都具有四川省本地特征[3]。

本文通过核算分析四川省肿瘤疾病治疗费用的规模、服务功能、筹资方案和提供机构，研究本地区肿瘤流行情况特征，为全省肿瘤预防控制、医疗资源合理化配置及癌症防控体系的建立等工作提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究数据主要来源于官方统计资料与现场调查资料。官方统计资料主要包括《四川省卫生财务年报(2016)》《四川卫生和计划生育统计年鉴(2016)》和《四川省统计年鉴2016》等资料，用于提供治疗费用总量信息。现场调查主要基于样本机构获得，现场调查采用的是大型流行病学调查方法，即多阶段分层整群抽样：(1)第1阶段，根据四川省21个市、州的经济及卫生发展水平、地理位置、信息化程度等抽样原则，选取了广安市、成都市、绵阳市、自贡市、凉山州、宜宾市、眉山市作为样本市；(2)第2阶段，在每个市中分别抽取4个县作为样本县，共抽取了28个县；(3)第3阶段，在每个县中分别抽取4～10个乡镇(含社区)，共计213个乡镇(含社区)，并在每个乡镇或社区抽取2～6个村，共计964个村。确定调查地区后，再根据卫生机构层级和分类进行抽样。省级公共卫生机构(疾病控制机构、妇幼保健机构、健康教育机构等)通常为1所，直接纳入范围；综合医院、中医院根据规模抽取1/2的机构作为样本；专科医院根据类型进行抽取，在符合抽样原则的前提下每个类型选1所；地市级和县级卫生机构按照相同原则抽样。本研究共调查了1 652家机构，其中医疗卫生机构1 524家，公共卫生机构92家，卫生行政机构36家。利用各机构的HIS系统、基卫系统及新农合系统，导出患者非隐私个案信息，形成2016年四川省最终数据库，本研究个案数据共计13 023 750条。

1.2方法 本研究以“卫生费用核算体系2011版(SHA2011)”框架为基础，参照中国卫健委卫生发展研究中心的《基于“卫生费用核算体系2011”的中国卫生费用核算方法学研究》和《卫生费用核算新体系：“SHA2011”》[4-5]，对四川省肿瘤治疗费用进行核算。(1)通过官方资料测算出治疗费用总额；(2)利用对样本机构个案数据进行分摊，测算出四川省各类机构肿瘤治疗费用的服务功能，提供机构和筹资来源等不同维度的结果；(3)汇总各类机构不同维度的结果，得到四川省该年份肿瘤治疗费用。

1.3统计学处理 采用STATA12.0对数据进行处理，以统计学描述的方式对结果数据进行概括。

2 结 果

2.1四川省肿瘤治疗费用规模 2016年四川省肿瘤治疗费用为148.75亿元，占该年份四川省经常性卫生费用中治疗费用的8.24%，占该年份GDP比重为0.40%[6-7]。其中恶性肿瘤治疗费用为108.34亿元，占四川省肿瘤治疗费用的72.83%，余下的40.41亿元为原位肿瘤、特性未定良性肿瘤和未知肿瘤等的治疗费用。

2.2四川省肿瘤治疗费用的受益人群分析

2.2.1不同年龄人群肿瘤治疗费用情况 从人群年龄维度进行分析，有67.97%的肿瘤治疗费用分布在45～<75岁人群中，60岁以上老年人群肿瘤治疗费用占比为45.99%。在0～<40岁的人群中，随着年龄的增长，费用增长速度较为平缓，但是在40岁以后，治疗费用迅猛增加，并且在50～<55岁达到第1个高峰，而第2个高峰出现在60～<65岁，住院和门诊人群与合计人群分布相似，各年龄段的患者分布与费用分布大体一致，见表1。

表1 不同年龄人群肿瘤治疗费用情况

表2 不同类型的肿瘤疾病治疗费用情况

2.2.2不同性别肿瘤治疗费用情况 从人群性别维度进行分析，女性肿瘤治疗费用为71.36亿元，男性肿瘤治疗费用为77.39亿元，男性治疗费用高于女性治疗费用。从人群性别与年龄交叉分析看，男女肿瘤治疗费用均呈现双峰分布，女性肿瘤治疗费用峰值出现在50～<55岁年龄段，为10.38亿元，而男性肿瘤治疗费用是峰值出现在60～<65岁年龄段。在20岁以前，男女肿瘤治疗费用差异不明显，但是在20岁以后，女性的治疗费用高于男性，但在60岁以后，男性的治疗费用高于女性，见图1。

2.2.3不同类型的肿瘤疾病治疗费用情况 2016年四川省肿瘤治疗费用消耗前5位的肿瘤疾病分别是支气管和肺部恶性肿瘤、食管恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤、肝脏和肝内胆管恶性肿瘤、乳房恶性肿瘤，其合计值为51.78亿元，超过总治疗费用的34.80%。支气管和肺部恶性肿瘤在门诊和住院中消耗治疗费用均是第1，见表2。

2.3四川省肿瘤治疗费用筹资来源情况 从肿瘤治疗费用的筹资来源进行分析，2016年四川省肿瘤治疗费用主要以公共筹资和家庭自付为主，其中公共筹资方案为78.02亿元，比重为52.45%；自愿筹资方案为5.90亿元，比重为3.97%；个人家庭卫生总支出为64.83亿元，比重为43.58%。三大医疗保险(城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险)为61.85亿元，筹资比重占肿瘤治疗费用的41.58%。个人家庭卫生总支出比例最高的是门诊机构(92.31%)，其次为公共卫生机构(48.19%)、各类医院(44.16%)和基层卫生机构(10.56%)，见表3。

图1 四川省不同年龄与性别肿瘤治疗费用分布

2.4四川省肿瘤治疗费用机构流向情况 从肿瘤治疗费用的机构流向进行分析，四川省肿瘤治疗费用有106.60亿元消耗在综合医院，占据所有类型机构总治疗费用的71.66%，而综合医院住院消耗的费用占据整个综合医院治疗费用的88.73%。治疗费用消耗顺位第2位的是专科医院(22.30亿元)，第3位为中医医院(16.04亿元)。基层医疗机构肿瘤治疗费用仅为2.84亿元，只占1.91%，见表4。

表3 四川省肿瘤治疗费用筹资来源情况

家庭卫生支出比=[家庭卫生支出/(公共筹资+自愿筹资+家庭卫生支出)]×100%

表4 四川省肿瘤治疗费用机构流向情况

3 讨 论

卫生费用核算方法包括来源法、机构法和功能法。而功能法核算指的是经合组织(OECD)国家、欧盟统计局和WHO 2011年联合出版的SHA2011。SHA2011按照医疗卫生服务的筹资、生产和消费3个环节将卫生费用核算的维度划分为核心维度和扩展维度。本研究以该方法学为基础，核算四川省2016年肿瘤治疗费用，从肿瘤治疗费用的规模、服务功能、筹资方案和提供机构等不同维度进行分析研究，有助于更好地制定防治肿瘤的相关措施，为卫生部门提供参考[6]。

3.1控制肿瘤治疗费用总量，加大肿瘤预防投入 本研究结果显示，2016年四川省的肿瘤治疗费用为148.75亿元，其中108.34亿元为恶性肿瘤治疗费用，而WHO认为至少有40%以上的肿瘤是可以预防的，我国许长栋等[8]对2010年基于SHA2011卫生费用核算体系进行研究发现，投入到恶性肿瘤预防服务的资金仅占肿瘤防治费用的0.88%，由此可见，我国居民对于肿瘤的认识仍然是“重医轻防”。本研究建议通过控制和减少环境污染，加大预防和宣传的力度，推广全民健身的理念，以预防肿瘤的发生。

3.2加强老年人群和中年女性群体干预措施，抑制重点病种费用过快增长 截至2014年底，我国老年人口已超过2.12亿，占总人口比重的15.5%[9]，而本研究显示，60岁以上老年人群肿瘤治疗费用比重为45.99%，这可能与人口老龄化的加剧有一定关系。此外，本研究还显示，男性肿瘤治疗费用高于女性，男女费用之比为1.00∶1.11，而在60岁以前男性肿瘤治疗费用是低于女性的，男女治疗费用之比仅为0.79。出现这样的变化，可能是和肿瘤的不同类型有关，比如女性器官部位的肿瘤(乳房恶性肿瘤，子宫颈恶性肿瘤等)与年龄有关系。建议四川省加强老年人群的防治力度，推广医养结合模式，定期给中老年人检查，做到未病先防，同时对女性继续开展“两癌筛查与双丝带行动”及HPV疫苗的推广。此外，多个研究发现控制吸烟是降低支气管和肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤、肝脏和肝内胆管恶性肿瘤等癌症发病的重要影响因素之一[10-12]。因此，通过戒烟戒酒，以及保持规律作息和疾病的筛查的习惯，可控制发病率和重点癌种的治疗费用，进而抑制整个肿瘤治疗费用，这与董志伟等[13]提倡从“大卫生观”出发，通过“重点突出，择要而行”是一致的。

3.3提高基层医疗机构诊治水平，完善“分级诊疗” 本研究结果显示，四川省肿瘤治疗费用绝大多数发生在综合医院中(占机构流向的71.66%)。出现这种情况可能是和居民自身的期望与基层卫生机构的诊治水平有限有密切关系。建议四川省应继续完善“分级诊疗”和“医联体建设”，提高基层卫生机构医生的诊治水平，倡导有病及时就医，就近就医[14]。

3.4优化筹资结构，降低居民个人筹资比重 合理的卫生筹资方式应该以政府、社会医疗保险等公共筹资为主，并且将个人家庭卫生总支出比重控制在较低的水平。本研究显示，2016年四川省肿瘤防治费用个人家庭卫生总支出比重为43.58%，高于2014年四川省居民治疗费用的家庭支出的占比(40.20%)[15]，说明居民肿瘤治疗费用的家庭和个人负担仍然较重，这就说明部分低收入人群对肿瘤卫生服务的利用较差，易陷入因病致贫的陷阱之中。本研究显示，自愿筹资仅为5.9亿元，而商业保险是构成自愿筹资的重要来源之一，这提示商业保险制度的不完善。建议四川省要继续优化筹资结构，一方面在加大政府资金投入力度的同时，使资金向重点人群、重点癌种倾斜；另一方面在不断完善肿瘤医疗保障制度的同时，鼓励和引进民营资本进入肿瘤防治领域，增加自愿筹资方案(包括商业医疗保险方案、非营利机构筹资方案和企业与机构自筹方案)的筹资比例，进而降低居民个人筹资比重，缓解“看病难，看病贵”的现状。