刘丽娟，刘 露，苏丹柯，金观桥

(广西医科大学附属肿瘤医院放射科，南宁 530021)

鼻咽癌(NPC)是我国南部及东南亚、中东地区高发的恶性肿瘤之一[1]。由于NPC发病部位解剖学限制及高度的放射敏感性，其主要治疗方式为放疗[2]。但仍然有7%～13%的NPC患者在治疗后有复发和残留[3]。已有Meta分析指出，18F-PDG PET/CT(PET/CT)在诊断鼻咽癌放疗后局部残留/复发的准确性高于磁共振成像(MRI)[4-5],但是否高于扩散加权磁共振成像(DWI)仍然具有争议[3]。因此，本研究用Meta分析的方法研究PET/CT和DWI对鼻咽癌放疗后残留/复发的诊断价值。

1 资料与方法

1.1文献检索 通过计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库，查询关于PET/CT与DWI诊断鼻咽癌残留/复发的文献。英文检索关键词为：nasopharyngeal carcinoma，nasopharyngeal neoplasm，nasopharyngeal cancer，nasopharynx carcinoma，nasopharynx neoplasm，nasopharynx cancer和positron emission tomography computed tomography，positron emission tomography-computed tomography，PET-CT或diffusion weighted imaging，ADC，DWI，DW-MRI。中文检索关键词为：鼻咽癌、NPC和PET-CT、正电子发射断层显像术或扩散、弥散和放疗、放化疗。随后对搜索到的文献进行二次检索。

1.2纳入和排除标准 根据以下标准纳入文献：(1)关于PET/CT、DWI对鼻咽癌残留/复发的诊断价值的研究；(2)诊断以手术活检或临床随访作为金标准；(3)文章可以直接或间接提取真阳性、真阴性、假阳性、假阴性数据；(4)重复发表文献则纳入包含数据信息最多的文献；(5)文章病例数大于20例。排除标准：(1)不能提取真、假阳性值和真、假阴性值4格表数据的文章；(2)综述、Meta分析和个案报道；(3)病例数少于20例；(4)非中文/英文文献。

1.3文献筛选与数据提取 由两名研究者独立完成数据的提取，意见不统一时经协商解决或求助于第3个研究者。对每一篇纳入文献，提取真阳性、真阴性、假阳性、假阴性原始数据建立诊断性四格表。提取相关的科研信息：第一作者，发表时间和国家，研究样本的数量和年龄特征，研究设计类型，检查距放疗结束的时间及金标准的执行。

1.4文献质量评价 使用Cochrane推荐的RevMan5.3进行文献质量评价，RevMan5.3中的文献质量评价工具为诊断准确性研究质量评价工具(QUADAS-2)。QUADAS-2为诊断性研究的质量评价，包括文献病例选择、待评价实验、金标准、病例流程和进展情况4个部分。

1.5统计学处理 使用STAT15.0软件进行数据分析。使用双变量混合效应模型分别计算经logit转换后的PET/CT和DWI的合并敏感度、合并特异度，绘制综合受试者工作曲线(SROC)及95%CI，分析SROC曲线下面积(AUC)和Q*值，行Z检验比较两者SROC曲线下面积。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索结果 计算机初次检索出854篇文献。在PubMed中检索到110篇文献，在Cochrane Library中检索到8篇文献，在Embase中检索到418篇文献，在中国生物医学文献数据库检索到110篇文献，在中国学术期刊全文数据库检索到208篇文献。对初检文献的参考文献进行二次检索，并对检索到的相关文献的摘要进行阅读。首先排除不同数据库检索的相同文献119篇，阅读标题后排除593篇，阅读摘要后排除108篇。剩下的34篇文献，通过阅读全文，排除了重复发表和病例数过少的5篇文献，无法提取真、假阳性值和真、假阴性值的11篇文献，最终有18篇文章纳入本研究[6-23]，包含20项临床研究，其中PET/CT 11项，DWI 9项。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献特征 18篇文献共892例患者，其中17篇研究地区为中国大陆，1篇为意大利[9]，均为回顾性研究。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

-：无数据

图3 纳入各个研究的偏倚风险评价

2.3文献质量评价 纳入研究的偏倚风险评价结果见图2、3，所纳入文献无高风险因素存在。各入选的文献质量较高。本研究采用galbraith图对纳入研究进行异质性检验，PET/CT和DWI各研究点都落在可信区间回归直线的内部，无异质性(图4、5)。再利用Deek漏斗图检测纳入文献是否存在发表偏倚，发现PET/CT和DWI的P值均大于0.1，不存在发表偏倚，见图6、7。

图4 PET/CT纳入文献异质性检验

图5 DWI纳入文献异质性检验

图6 PET/CT纳入文献Deek漏斗图

图7 DWI纳入文献Deek漏斗图

图8 PET/CT诊断鼻咽癌残留/复发的敏感度和特异度的Meta分析

2.4Meta分析结果 (1)PET/CT诊断鼻咽癌残留/复发的敏感度为92%(95%CI：0.87～0.95)，特异度为85%(95%CI：0.75～0.91)，二者的异质性结果I2分别为0.001%、51.82%。特异度的异质性超过50%，异质性较高，而敏感度的异质性可以接受。每项研究具体数值见图8。(2)DWI诊断鼻咽癌残留/复发的敏感度为88%(95%CI：0.83～0.92)，特异度为87%(95%CI：0.80～0.92)。二者的异质性结果I2分别为37.07%和60.86%。特异度的异质性较高，敏感度的异质性可以接受。每项研究具体数值见图9。(3)PET/CT的SROC曲线，曲线下面积为0.94(图10)，Q*值为0.89。DWI的SROC曲线，曲线下面积为0.94(图11)，Q*值为0.87。PET/CT和DWI的SROC曲线下面积均为0.94，比较差异无统计学意义(P>0.05)。

图9 DWI诊断鼻咽癌残留/复发的敏感度和特异度的Meta分析图

图10 PET/CT诊断鼻咽癌残留/复发的SROC曲线

图11 DWI诊断鼻咽癌残留/复发的SROC曲线

3 讨 论

准确地判断NPC的残留/复发对临床采取补救措施、提高放射治疗的效率具有重要作用。英国国家多学科指南推荐使用MRI监测NPC的放疗效果和长期随访结果[24]；也有文献推荐PET/CT监测NPC放疗效果和长期随访结果[25]。目前，已有多项Meta分析指出PET/CT诊断NPC残留/复发的灵敏度和特异度较高[4，26]。近年来，随着MRI技术的进展，多项研究指出DWI作为常规MR成像的补充在鉴别鼻咽癌放疗后肿瘤残留和复发有较重要的参考价值[27-29]。YILDIRIM等[30]等最新研究认为DWI可能可替代PET/CT在鼻咽癌的诊断、评估治疗反应和预测预后上的作用。但未有相关研究比较PET/CT和DWI在NPC放疗后残留/复发的诊断效能，因此有必要进行Meta分析。

本研究检索了中英文数据库，由于NPC分布区域性，英文相关研究较少，最终纳入中文文献17篇，英文文献1篇。 纳入文献的研究对象代表性、金标准合理性、诊断试验盲法评估质量均较好。文献所选择金标准不尽相同，3篇[12,20,23]采用病理活检作为金标准，其余15篇都是活检或临床随访。因为解剖学限制，临床难以对每一个病灶活检，因此该标准仍属合理，并被学界承认[31]。

本研究结果显示，PET/CT汇总敏感度(92%)稍高于DWI(88%)，PET/CT汇总特异度(85%)稍低于DWI(87%)，这与相关综述指出的PET/CT高敏感度、低特异度特点相一致[32]。PET/CT与DWI的SROC曲线下面积均为0.94，Q*值分别为0.89、0.87，提示PET/CT与DWI的诊断价值类似。

本研究也存在局限性：(1)纳入文献对判断鼻咽癌残留/复发的SUV值和ADC值无特定阈值，各研究从放疗后到PET/CT和DWI检查的间隔时间、随访时间不相同，扫描设备参数不一致，以上都可能是特异度异质性较高的原因。但因各亚组样本量太小，最终放弃进一步做亚组分析。(2)纳入文献较少，试验设计均为回顾性，需要更多设计良好、质量较高的研究来进一步证实PET/CT和DWI判断NPC放疗后残留/复发价值。(3)Meta分析是一种观察性研究，其与实验性研究不同，质控标准不可能完全统一。

综上所述，PET/CT 判断NPC放疗后残留/复发的诊断效能较DWI无明显优势，两者都可以为临床尽早准确判断NPC的残留/复发提供客观依据。