张海花，黄雪芳，李燕

（佛山市第一人民医院肾内科血液净化中心，广东 佛山 528000）

动静脉内瘘是慢性肾功能衰竭患者顺利开展血液透析治疗的重要途径，也是其临床治疗的生命线。但从大量临床数据可知，从以往临床治疗状况来看，患者在血液透析治疗过程中由于多种因素的影响，存在着发生内瘘阻塞的风险，从而影响透析效率，严重威胁患者的生命安全；同时也为患者及其家庭带来沉重的经济负担[1]。因此为确保血液透析治疗中动静脉内瘘的通畅有重要意义。本次研究通过收集临床资料，分析维持性血液透析患者动静脉内瘘堵塞的原因，并提出护理措施，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 此次研究入选的45例发生动静脉内瘘堵塞的维持性血液透析患者均来自我院，病例资料研究范围自2016年11月-2018年11月。人造血管13例，自体内瘘32例；其中男性23例，女性22例，年龄31岁-80岁，平均（51.6±3.9）岁；原发病：糖尿病合并肾病13例，肾病13例，高血压10例，肾动脉硬化9例。

1.2 方法 收集在我院进行维持性血液透析发生动静脉内瘘堵塞现象的45例患者的临床资料，记录其开始进行血液透析治疗的时间、进行内瘘手术的时间、内瘘开始使用的时间以及内瘘阻塞失功的时间等情况，统计与分析内瘘堵塞的原因。

2 结果

经临床研究发现45例患者中共发生内瘘堵塞60例次，其中15例有再次堵塞的现象。内瘘堵塞的发生原因主要与患者低血压症状、术前健康教育不足、吻合口狭窄、血液高凝状态、不当的穿刺和压迫不当等因素有关。经过临床常规溶栓治疗和针对性护理干预后，患者的溶栓成功率为80%（36/45）。见表1。

表1 患者内瘘堵塞主要原因分布

3 讨论

3.1 原因分析 有研究[2]表明，患者自身血管条件不理想是造成内瘘血栓或阻塞的最主要原因。维持血液透析治疗的多数为老年患者或合并有高血压、糖尿病等基础疾病的患者，其穿刺部位的血管硬化程度较高、弹性相对较差或血管相对狭窄，在进行穿刺的过程中易多次穿刺，对血管损伤较大，从而造成血栓形成[3]。（1）低血压症状：患者每次透析脱水过多导致血压较低进而导致吻合口血液的流速较慢，也易造成血栓的形成。（2）吻合口内膜过度增生所致的狭窄。（3）血液高凝状态：过度使用促红素有关。（4）术前对患者的健康教育不足：部分患者对内瘘缺乏正确的认识，不了解其重要性，同时对内瘘自我护理的健康知识认识较少。（5）不当的穿刺：反复穿刺对局部血管内膜的损伤较大，可导致大量血小板聚集，引发纤维组织发生增生，从而导致管腔狭窄，造成大量血栓形成。（6）压迫不当：穿刺失败或拔针后对创口压迫不正确将会造成血肿形成，从而导致局部血管发生长时间粘连或压迫，引发血液循环障碍，继而造成内瘘狭窄或闭塞[4]。

3.2 护理措施 （1）术前两周指导患者合理进行体育锻炼，同时注意保护将要进行造瘘侧的肢体血管，尽量避免对此处血管的穿刺。保持该部位皮肤始终清洁，在日常生活中注意保护此处皮肤免受损伤。（2）术前积极治疗和控制原发病，合理调节患者的血糖、血脂以及血压等水平，以防血液粘稠度过高。（3）加强健康教育：术前向患者及其家属开展内瘘相关知识健康宣教，并讲述相关护理知识和开展心理护理，使其充分认知内瘘的重要作用，做好内瘘自我管理。在夜晚睡眠期间，嘱其尽量避免压迫内瘘侧，日常可适当的进行内瘘肢体功能锻炼，如握球、握拳等。在透析结束后24 h左右，可使用温水热敷内瘘肢体，并加强保暖。（4）术后适当抬高内瘘侧肢体，注意不宜包扎过紧，并在术后24 h内观察伤口是否存在红肿、渗血等现象。保持术侧肢体始终清洁、干燥。术后1周，若伤口的愈合良好可进行适当的肢体功能锻炼，以促进血液流动，避免血栓形成。（5）实施动脉穿刺时，穿刺点应与内瘘吻合口距离大于3 cm以上，注意动作轻柔，减少对局部内膜和皮肤的损伤。穿刺时可选择绳梯式穿刺方法，而不采用定点穿刺法。初次使用内瘘时，由丰富经验的护理组长或区长进行固定穿刺，确保一次性穿刺成功率。在前期穿刺方式的选择上以向心穿刺为主，以防止血管下沉，避免血液发生涡流，并尽早修复皮肤，促使内瘘成熟。（6）患者严格控水，避免体质量增长过多（每次透析间隔＜干体质量的5%），防止透析低血压。血液透析前避免服用降血压类药物，避免进食，同时准确评估患者的体质量，并设置合适的超滤量。透析过程当中密切观察患者的血压变化，一旦发生不适应立即降低超滤量或停止治疗，并遵医嘱给予补充高渗液体。

综上所述，造成维持性血液透析患者内瘘堵塞的因素众多，因此护理人员需做好原因分析和预防性护理对策，以保证透析患者内瘘通畅，确保透析治疗的顺利进行。