张 颖， 莫安薇

(海南省人民医院1护理部, 2肿瘤内科, 海南 海口 570311)

宫颈癌在女性恶性肿瘤中的发病率是仅次于乳腺癌的第二大恶性肿瘤[1-2]，在宫颈癌中最常见的病理类型是鳞状细胞癌。传统上对于中晚期宫颈癌的治疗手段主要是同步放化疗[3-4]。近年来研究发现，铂类新辅助化疗联合同步放化疗用于治疗中晚期宫颈癌对改善患者预后具有重要意义[5]。为进一步细化研究新辅助化疗联合同步放化疗对各个病理类型宫颈癌的治疗效果，本研究选择发病率最高的宫颈鳞状细胞癌作为研究对象，对同步放化疗和新辅助化疗联合同步放化疗治疗中晚期宫颈鳞癌的疗效及并发症发生情况进行对比研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2014年1月-2017年12月海南省人民医院肿瘤内科收治的中晚期宫颈鳞癌患者112例，年龄25～78岁、平均年龄(55.15±16.53)岁，病程最短半年，最长16年。根据患者的病情及相应的临床诊断，56例患者接受同步放化疗治疗，定义为常规组；56例患者接受新辅助化疗联合同步放化疗治疗，定义为对照组。2组患者的年龄、体重、生育史、绝经史、淋巴结转移情况和肿瘤形态与直径差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。所有患者及家属均签署知情同意书，本研究获攻院伦理委员会审批通过。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)病理确诊为宫颈鳞癌；(2)FIGO分期为中晚期[6-7]；(3)心功能及肝肾功能无明显异常；(4)无严重妇科合并症。排除标准：(1)有化疗禁忌证；(2)有化疗药物过敏史；(3)有子宫手术史。

表1 2组患者治疗前一般资料比较

1.3治疗方法2组患者在入院后均完善血常规及肝肾功能等检查，以排除放化疗禁忌证。常规组采用同步放化疗的治疗方法，对照组采用新辅助化疗联合同步放化疗，在化疗的同时给予抑酸护胃治疗。治疗期间密切监测患者血常规及肝肾功能变化，及时纠正贫血、血小板减少及骨髓抑制等并发症。

1.3.1 常规组治疗方法 放疗采用腔内放疗+体外照射的治疗方法[8]：(1)腔内放疗：根据肿瘤大小及分期适当增减放疗剂量，宫颈癌的放疗靶区包括宫颈、子宫、宫旁、部分阴道和盆腔淋巴引流区，模拟机定位及确定放疗射野，在CT引导下进行三维腔内放射治疗，放疗剂量后装剂量在40 Gy左右。(2)体外照射：体外照射在模拟机下定位，剂量50 Gy左右。化疗：放疗同时给予铂类药物化疗，顺铂单药或顺铂双药方案。

1.3.2 对照组治疗方法 采用新辅助化疗联合同步放化疗的治疗方法：在同步放化疗治疗前，采用以铂类药物为基础的新辅助化疗，在新辅助化疗后4周左右行同步放化疗治疗，同步放化疗方法同常规组。

1.4随访对所有参与研究的112例患者进行为期3年的随访，首次随访为治疗结束后3个月后，之后每隔3个月门诊、电话或住院复查随访1次。随访观察指标包括血常规、肝功能、肾功能、电解质、胸部X线摄片、阴道细胞学检查、妇科超声检查、腹部及盆腔CT或MRI。终点事件定义为：患者随访期间发生不良预后事件，包括：患者宫颈癌复发、分期上升、出现其它器官转移和因宫颈癌及其并发症导致死亡。患者拒绝访问、中途退出、死于其他与研究无关的原因定义为失访。

2 结果

2.12组患者治疗后相关指标比较2组患者复发率差异无统计学意义(P>0.05)；对照组分期上升患者例数和肿瘤最大直径均明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组疗效评价、总有效率和病灶缩小率明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 2组患者治疗后相关指标比较

2.22组患者不同时间节点肿瘤最大直径的重复测量方差分析在治疗后3个月、1年、2年、3年，分别记录常规组和对照组各项指标的数据。组内比较发现，常规组和对照组肿瘤最大直径在3年中均呈下降趋势，差异有统计学意义(F组内=11.43，P组内=0.001)。组间比较发现，对照组肿瘤最大直径显著低于常规组，差异有统计学意义(F组间=6.49，P组间=0.000)。交互作用显示，治疗方案的不同与治疗时间存在交互作用，差异有统计学意义(F交互=10.02，P交互=0.002)，结果详见表3、图1。

图1 2组肿瘤最大直径变化曲线图

表3 2组肿瘤最大直径比较

2.32组患者预后情况比较经36个月的随访观察，有6例患者由于不同原因失访，其中常规组4例，对照组2例。2组患者在治疗后24、31个月时出现了较明显的终点事件病例，其中常规组有9例出现宫颈癌复发，6例出现其它器官转移，4例死亡。对照组中只有10例出现终点事件，其中5例出现宫颈癌复发，3例出现其它器官转移，2例死亡。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，对照组的治疗效果优于常规组，经Logrank检验，差异有统计学意义(χ2=3.874，P=0.049),结果见图2。

图2 常规组与对照组患者生存曲线图

2.42组患者并发症发生率比较常规组并发症发生率为19.6%，对照组为25%，对照组治疗后并发症发生率高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗后并发症发生率的比较/n

3 讨论

临床上，宫颈癌在妇科中常见且发病率高，严重威胁着女性的健康[9]。和大多数恶性肿瘤一样，宫颈癌在发病早期无自觉症状或症状不明显[10]，患者有自觉症状前来就诊时，往往已经到了疾病的中晚期，错失手术治疗的最佳时机。近年来国内多采用新辅助化疗联合同步放化疗的方法先期治疗中晚期宫颈癌[11]，从而为中晚期宫颈癌患者提供手术治疗的机会，并取得了一定的疗效。为进一步研究新辅助化疗联合同步放化疗对各病理类型宫颈癌的治疗效果，本研究选择宫颈鳞状细胞癌作为研究对象，通过对比观察同步放化疗和新辅助化疗联合同步放化疗治疗中晚期宫颈鳞癌的疗效及并发症发生情况，以研究铂类新辅助化疗联合同步放化疗对中晚期宫颈鳞癌的治疗效果。

临床上常根据实体肿瘤治疗疗效评价标准来评价宫颈鳞癌的治疗效果[12]，总有效率、病灶缩小率、最大直径变化、分期变化以及复发率也是评价肿瘤治疗效果的重要指标。本研究结果显示，对照组在疗效评价、总有效率、病灶缩小率和并发症发生率均显著高于常规组，同时对照组分期上升患者例数和肿瘤最大直径明显低于常规组，说明新辅助化疗联合同步放化疗对中晚期宫颈鳞癌的治疗效果优于同步放化疗。Lapresa等[13]研究发现，新辅助化疗可以减少宫颈癌患者手术导致的死亡率，增加患者的生存期，与本研究结果相似，说明铂类新辅助化疗联合同步放化疗可以有效改善患者的预后。张师前等[14]的研究发现，虽然目前国内各地区的医疗水平不一致，但是新辅助化疗联合同步放化疗对宫颈鳞癌的治疗是一种可选择的方法，本研究结果也进一步印证了新辅助化联合同步放化疗对宫颈鳞癌的治疗效果。铂类药物作为一种细胞周期非特异性药，对多种肿瘤细胞均有一定的抑制作用，理论上在同步放化疗前予以新辅助化疗可以提高宫颈癌的治疗效果。这可能与新辅助化疗可抑制肿瘤细胞的活性和降低肿瘤乏氧细胞的数量，从而增加宫颈鳞癌对同步放化疗的敏感性有关，进而增加治疗的疗效。

对于肿瘤治疗效果的评价，肿瘤最大直径的变化是目前临床上比较常用且直观的指标[15]。本研究通过重复测量方差分析发现，宫颈鳞癌最大直径在治疗后3个月、1年、2年、3年呈下降趋势，对照组明显优于常规组，其在2组中的变化趋势不同，存在交互作用。提示对照组的疗效优于常规组，这与Teramae等[16]的研究结果相符，他们研究发现新辅助化疗联合同步放化疗可以有效减少肿瘤的直径，同时还可以减少淋巴结的转移率。

本研究对宫颈鳞癌的患者进行了为期3年的随访，结果发现，对照组的预后情况明显优于常规组，且对照组的终点事件发生率也显著低于常规组。说明新辅助化疗联合同步放化疗治疗宫颈鳞癌的疗效更佳。Lu等[17]研究发现，新辅助化疗可以显著降低肿瘤体积和降低宫颈癌患者的肿瘤分期,与本研究结果一致。本研究结果显示，对照组治疗后并发症发生率明显高于常规组。新辅助化疗联合同步放化疗对宫颈鳞癌的治疗效果虽然优于同步放化疗，但是其并发症的发生率较高，因此新辅助化疗联合同步放化疗对宫颈鳞癌的总体治疗效果仍需进一步探讨。

由于本研究样本量较小，研究结果的代表性有一定限制，今后将扩大样本量作进一步研究，并将进一步细化研究新辅助化疗联合同步放化疗对其他病理类型宫颈癌治疗效果，以期为宫颈癌的治疗提供更有依据、更加合理的治疗方案。

综上所述，新辅助化疗联合同步放化疗治疗中晚期宫颈鳞癌在治疗效果上虽然优于单纯的同步放化疗方案，但是因其治疗周期长和用药量大，治疗的毒副作用和并发症发生率较高，该治疗方案在为患者带来益处的同时，治疗所引起的并发症也随之增多，因此新辅助化疗联合同步放化疗对中晚期宫颈鳞癌治疗的综合效果仍有待进一步研究。