李镇秀，何 艳*

（中山大学肿瘤防治中心鼻咽科，广东 广州 510060）

老年患者可因退行性病变或疾病因素导致吞咽功能下降。吞咽障碍多见于50岁以上患者，常见于脑卒中、头颈部肿瘤或与吞咽有关的结构如食道等的手术的并发症、退行性疾病等[1]。关于吞咽障碍的研究大多是关于脑卒中或痴呆患者，但住院老年肿瘤患者吞咽障碍与营养风险之间的关系较少报道。吞咽功能的下降常引起食物的摄取量减少，导致机体营养摄入不足而产生营养不良的风险。本文研究了老年住院肿瘤患者的吞咽功能状况及营养状况及探讨两者的相关性，为如何提高营养水平提供理论依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取2016年7月-2017年7月在中山大学肿瘤医院住院75例老年肿瘤患者。纳入标准：①年龄≥65岁；②经病理检查确诊为恶性肿瘤；③无语言理解沟通能力障碍者；④自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：①有意识障碍者。②依从性差，不能配合完成研究的患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

自行设计一般资料问卷，内容包括患者年龄、诊断、性别、文化程度、居住地、婚姻情况、家庭照顾者与患者关系、医疗费用方式、近三个月内手术史、是否有特殊用药史（镇静麻醉药、抗胆碱脂能制剂、利尿剂、帕金森药、抗抑郁药等）、是否戴假牙、营养支持情况、血红蛋白及生化情况等。

1.2.2 标准吞咽功能评估表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）

该表由Ellul等人设计，分为3个部分，19个条目，总分46分，最低分18分[2]。35～46分为误吸风险高风险组，24～34分为误吸风险中风险组，18～23分为误吸风险低风险组，分数越高说明吞咽功能越差。第1部分:主要评估患者的意识水平、头与躯干的控制、呼吸模式、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射、自主咳嗽等； 第2部分:给予一汤匙( 5mL) 水3次，观察有无水流出、有无有效喉运动、有无重复吞咽、有无吞咽时喘鸣及吞咽后喉的功能等； 第3部分: 如第2部分正常( 重复3次，2次以上正常) 则让患者吞咽60mL水，观察患者能否完成吞咽动作，吞咽中或后有无咳嗽或喘鸣、吞咽后喉的功能、误咽是否存在等。SSA具有高度的敏感性和特异性[3]。

1.2.3 微型营养评估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA

该量表是由Guigoz等于1994年设计的专用于筛查评估老年人营养状况和营养不良风险的量表[4]。该量表由18项评分项目组成：①人体测量：BMI、近三个月体重丢失、上臂围、小腿围等；②整体评价：生活方式、活动能力、用药情况、精神心理、疾病等；③饮食评价：进食量是否减少、进餐数、食物、饮水量、进食能力等；④对自我的营养评价及与同龄人的营养对比。总分30分，若≥24分表示营养状况良好，总分17～23.5分表示存在营养不良风险，＜17分表示确有营养不良。MNA具有良好的信度和效度，该量表的克朗巴赫系数为0.711[5]。

1.3 调查方法

由研究者采用统一指导语向调查对象解释调查的目的及意义，征得调查对象的同意后，对其进行相应的评估及填写问卷。帮助调查对象正确地理解问卷的内容。本次调查的所有问卷均当场发放并填写完成，经检查无误后当场回收。本调查共发放问卷75份，回收问卷75份，问卷有效率为100%。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS25.0进行数据分析，住院老年肿瘤患者基本资料、吞咽功能评分及营养评分采用统计描述；不同人口学特征住院老年肿瘤患者吞咽功能评分情况及营养评分情况比较采用t检检或方差分析； 住院老年肿瘤患者的营养评分情况与血红蛋白、生化情况的相关性分析采用Pearson相关分析；住院老年肿瘤患者吞咽功能评分与营养评分的相关性分析采用Pearson相关分析。确定检验水准a=0.05，双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同人口学特征老年住院肿瘤患者吞咽功能评分情况、营养评分情况比较

符合纳入标准的75例住院老年肿瘤患者中，年龄65～82岁，平均年龄为（68.67±4.22）岁。肿瘤类别、帕金森药及利尿药的使用在吞咽功能评分上的比较见表1；其它项目比较，P＞0.05，差异无统计学意义。年龄分层及误吸等级在营养评分上的比较见表2；其它项目比较，P＞0.05，差异无统计学意义。

表1 不同人口学特征住院老年肿瘤患者吞咽功能评分情况比较

表2 不同人口学特征住院老年肿瘤患者营养得分情况比较

2.2 住院老年肿瘤患者SSA评分

住院老年肿瘤患者SSA平均得分为25.35±4.80分。其中误吸低风险组有35人，占46.7%，误吸中风险组有40人，占53.3%。男女在误吸等级上无差异。

2.3 老年肿瘤患者MNA评分情况

住院老年肿瘤患者MNA平均分值为16.41±4.86分，营养状况良好者3例（占4%）；潜在营养不良风险者35例（占46.7%）；营养不良者37例（占49.3%，本研究调查了反应患者营养状况的临床检查指标包括：血红蛋白、白蛋白、总蛋白和总胆固醇。经单因素方差分析，结果表明不同营养状况患者的临床检查指标间的差异无统计学意义（P＞0.05）。采用Pearson相关性分析进行MNA得分与不同检查指标间的相关性分析见表3。

表3 MNA与生化指标相关性分析(n=75)

2.4 吞咽功能评分与营养评分的相关性

以吞咽功能评分与营养评分进行Pearson相关分析，结果显示，吞咽功能评分与营养评分呈负相关，见表4。

表4 吞咽功能评分与营养评分的相关性（r值）

3 讨 论

3.1 住院老年肿瘤患者吞咽功能状况

尚未发现有研究应用SSA对住院老年肿瘤患者评估吞咽功能。研究发现住院老年患者吞咽障碍的发生率为27.8%[6]。本研究发现，①肺癌患者吞咽功能低于其它癌，考虑是因为肺癌患者放疗出现了放射性食管炎，从而导致吞咽疼痛、吞咽困难。对于放射性食管炎患者，可进食软食、半流质或流质，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免坚硬、刺激性强如酸性、辛辣食物等，进食前后喝少量温水冲洗食管，有吞咽疼痛者遵医嘱使用止痛药；②使用利尿剂的患者吞咽功能低于没有使用利尿剂的患者，原因可能是由于肿瘤患者大剂量化疗使用了利尿剂，患者排尿增多，使患者机体内水分减少致口干，表现为唾液分泌减少、口唇干燥，影响吞咽功能。指导病人平时少量多次喝水，每日饮水量2000ml以上，保持口腔的温润；③使用帕金森药的患者吞咽功能低于未使用帕金森药的患者。帕金森病可引起吞咽困难的发生，帕金森病患者中吞咽困难的发病率在35%～82%[7]。主要通过康复功能锻炼如张口锻炼、舌肌锻炼、发音训练等来改善患者的吞咽能力。

3.2 住院老年肿瘤患者的营养状况

患者MNA平均分值为16.41±4.86分，营养状况良好者3例（占4%），存在营养不良风险者35例（占46.7%）。营养不良者37例（占49.3%），本研究结果与文献报道[8]相似。本研究结果显示MNA得分与血红蛋白、白蛋白、总蛋白呈低度相关。48%的患者不能确定自己营养状况，38%的营养不良患者对自我营养状况评价错误。70～74岁年龄组的患者营养得分高于65～69岁年龄组的患者，考虑是因为70～74岁年龄组近三个月饮食量减少者占66.7%，而65～74岁年龄组者近三个月饮食量减少占94.4%。肿瘤患者由于放疗或化疗，常常会出现食欲下降、味觉改变、恶心、呕吐、全身乏力等，进而引起进食量减少。同时患者对营养相关知识认识不足，不能正确地评价自己的营养状况，故而易影响进食情况及营养结构的合理性，进行产生营养不良的风险。护理措施：①跟患者强调营养支持的重要性，鼓励患者进食。保证每日营养能量的足量供给，少量多餐，当经口摄入能量不足时，可通过胃肠内营养或静脉营养来补充。②对患者及家属进行相关的营养知识健康教育，可通过健康教育讲座、个体化健康教育、宣传手册等。③对于有恶心、呕吐的患者，于良好的环境中进食，清淡饮食，呕吐后及时清理呕吐物及漱口，注意通风。对于呕吐严重的患者，遵医嘱使用止吐药物如胃复安、吉欧停等。食欲不佳者通过增加食物的色、香、味以增加患者的食欲，可根据患者的饮食喜好来安排患者的饮食。④每周测量体重，留意体重的升降。关注患者的临床生化检查结果如血红蛋白、白蛋白、总蛋白等，指导进食高蛋白如鸡蛋白、肉类、鱼类等及含铁丰富的食物如菠菜、动物内脏等。

3.3 吞咽功能评分与营养评分的相关性

本研究结果显示，吞咽功能评分与营养得分呈负相关，吞咽功能越好的患者营养状况越好。刘琦等研究发现，吞咽障碍越严重，发生营养不良的风险越高[9]，与Chai等的研究相似[10]。护理措施：⑴饮食指导：①进食时避免交谈，于坐位或抬高床头30度进食，进食后30分钟内勿平卧，防止胃内食物反流，食物应多样性，进食不宜过饱，以软食或剁碎的食物为主，细嚼慢咽，在进食过程中适当补充水分以帮助吞咽。②对于可能存在误咽的患者，进食时需有家属陪伴，如发现有呛咳或误吸，应马上停止进餐，指导患者把误入气管的东西咳出来。③存在误吸的患者应避免经口进食，遵医嘱予胃肠内或静脉补充营养；⑵吞咽训练：①做鼓腮吹气运动，用食指和中指环状按摩双侧面部外侧，内侧用手指包裹纱布按摩，也可利用电动按摩器来按摩舌部和口腔肌肉，以肌肉耐受酸痛为宜。②舌头的主动运动：指导患者将舌头以最大限度往前、上、下、左、右伸，保持5秒，用舌头舔唇周一圈；并用压舌板或勺子给舌头作抗阻运动。每个方向结束后作一次吞咽动作。平时可多做卷舌动作、绕口令等。③舌头的被动运动：当患者舌肌能力下降时，可利用吸舌器固定舌头，用头将舌头往不同方向牵拉，各保持5秒后作吞咽动作。对于存在误吸患者，须对患者再次进行吞咽功能评估才能决定是否可以经口进食，避免吸入性肺炎、窒息的发生。⑶心理护理：由于吞咽功能出现障碍，病人可能会出现一些不良情绪：如焦虑、抑郁等。Verdonschot等人研究指出吞咽困难患者有37%患者出现焦虑，32.6%患者出现抑郁，21.3%患者同时出现焦虑和抑郁[11]。因此在平时的治疗护理中，要随时关注患者的心理变化，注意倾听患者的不适主诉，耐心与其交流，嘱家属要理解患者的不良情绪，细语安抚患者。若患者出现重大心理变化如出现自杀倾向，可以请心理专科护士进行会诊。

4 结 论

本研究表明，住院老年肿瘤患者吞咽功能较差，大部分处于中度误吸风险水平，营养状况较差，营养不良及存在营养风险的比例高；吞咽功能与营养风险呈负相关。应重视住院老年肿瘤患者的营养状况，加强吞咽功能的评估和管理有助改善住院老年肿瘤患者的营养状况。