王会鹏 叶桃 陈骏 沈晨霞 陈文杰 吴医斌 王跃迁 冯少问 苏献豪 赵加应 蔡元坤

摘 要 目的：比较左、右手打结训练对腹腔镜下打结操作的影响。方法：选择2017年11月—2018年10月不同医学院校实习生32人，分为左手打结组（左手组）16人和右手打结组（右手组）16人，经临床三个阶段的培训后，比较两组培训前后腹腔镜打结时间、打结质量及打结方法得分。结果：培训前，左手组打结时间为590.50 s，少于右手组的590.50 s（P<0.05），打结得分为2.25分，高于右手组的2.00分，但组间差异无统计学意义（P>0.05）。培训后，两组打结时间、打结得分差异均无统计学意义（P>0.05），但均优于培训前。结论：左手打结训练对于掌握腹腔镜打结有一定的临床实践价值和指导意义。

关键词 腹腔镜术；打结；左手；右手

中图分类号：R615 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）06-0035-03

Effect of left and right hand knotting training on laparoscopic knotting operation*

WANG Huipeng， YE Tao， CHEN Jun， SHEN Chenxia， CHEN Wenjie， WU Yibin， WANG Yueqian， FENG Shaowen， SU Xianhao， ZHAO

Jiaying， CAI Yuankun**

（Department of General Surgery of the Fifth Peoples Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To compare the effects of left and right hand knotting training on laparoscopic knotting operation. Methods： From November 2017 to October 1818， 32 interns from different medical colleges were selected， including 16 lefthanded knotting group （left-handed group） and 16 right-handed knotting group （right-handed group）. After three stages of clinical training， laparoscopic knotting time， knotting quality and knotting method scores before and after training were compared between the two groups. Results： Before the training， the knotting time of the left-hand group was （590.50） s， which was less than that of the right-hand group （590.50） s （P < 0.05）. The knotting score was 2.25 points of the left-hand group， which was higher than the 2.00 points of the right-hand group， but the difference between the groups was not statistically significant （P > 0.05）. After the training， there was no statistical significance in the knotting time and the score in the right and left hand group（P > 0.05）， but they were better than those before training. Conclusion： Left hand knotting training has certain clinical value and guiding significance for mastering laparoscopic knotting.

KEY WORDS laparoscopy； knot-tying； left hand； right hand

打結为外科手术基本操作技术之一，分为单手打结、双手打结和器械打结法。单手打结根据完成打结动作的手法分为左、右手打结两种方法。国内以右手打结较为普遍，但亦有部分院校及西方国家采用左手打结。然而，左、右手打结及双手打结三种方式在打结速度、质量及手法方面缺乏相关性分析。随着微创手术时代的来临，越来越多的外科传统手术能通过腹腔镜技术完成，腔镜下手法打结也成为外科医生的基本操作技能之一[1-3]。在临床实践中，绝大多数医生习惯用右手（右利手）操作和打结，而左手打结、双手打结均能掌握者较少。本文报道对无临床操作经验的实习生进行左、右手打结训练，观察两种手法对腹腔镜打结操作的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年11月—2018年10月不同院校的实习生32人，分为A组16人（男∶女≈1∶1），来自复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学公共卫生学院和皖南医学院，B组16人（男∶女≈1∶1），来自上海交通大学附属新华医院。两组学生均为右利手，排除有临床打结或腹腔镜操作经验者、左利手者和手部功能障碍者。

1.2 方法

由具备腹腔镜技术资质3年、熟练掌握腹腔镜下打结技术的临床医生担任培训教员，在强生医疗器械有限公司的腹腔镜模拟培训中心进行培训。打结类型分为三重结（1个正结，1个反结，1个正结），用4号丝线，打结方式有单手打结、腹腔镜打结。A组学员培训右手打结，B组学员培训左手打结。培训分为第一阶段（第1天）、第二阶段（第1个月）和第三阶段（第2～6个月）。

第一阶段：对两组学员进行45 min的大班理论课讲解，观看录像。将每组进一步分为2个亚组，每组8人，共4个亚组，每个亚组均由1名教员先示教单手打结法（直视下打结，非腹腔镜打结），学员经过2 h的操作后，计算学员5 min内在腹腔镜下的打结数目，评价打结质量及手法。第二阶段：每周一、三、五定时集体训练1 h，打结数量要求≥100个，由各亚组教员进行监督。1个月后再次对学员掌握打结（直视下打结，非腹腔镜打结）的情况进行评估。第三阶段：此时两组学员已进入临床外科系统实习，期间教员与各科带教老师联合制定严格的带教计划，每周参与2～3台手术和临床操作打结，由带教老师和亚组教员实时监督。5个月的实习结束后，再次对学员掌握打结（直视下打结，非腹腔镜打结）情况进行评估。最后，对两组再次进行腹腔镜下打结评估，以腹腔镜下打三重结为标准，计时打结速度，评价打结质量及手法。

评分方法：采用第二军医大学附属长海医院自制的10分评价方法以及上海强生医疗器械有限公司腹腔镜模拟培训中心评分为标准，共分三部分。①打结速度。测试中以亚组为单位，8人同时开始，每人在腹腔镜下打1个三重结，计时打结速度。第一名得4分，第二名得3分，第三名得2分，第四名得1分，其他得0分。②打结质量。每位学员打4个方结，由教员根据打结情况进行评分，无滑结和假结者得4分，每出现1处滑结或假结扣1分。③打结手法。打结手法正确者得2分，基本正确者得1分，错误者得0分。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，不同打结方法所需时间比较采用单因素方差分析，行独立样本t-检验，取双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

培训前后两组平均腹腔镜下打结（1个完整三重结）时间和得分见表1。培训前，B组所用平均时间少于A组（P<0.05），打结平均得分高于A组，但差异无统计学意义（P>0.05，表2）。培训后，B组打结平均时间少于A组，但差异无统计学意义（P>0.05），平均得分高于右手打结组，但差异无统计学意义（P>0.05，表2）。培训后两组打结平均时间均少于培训前（P<0.05），得分均高于培训前（P<0.05，表2）。

3 讨論

打结、显露、切开、缝合等外科技术统称为外科手术基本操作技术，而打结因实用性强，更能考验外科医生双手操作与配合的灵活性，因而位居各项基本功之首，一个成功而又漂亮的打结动作不仅是一种艺术，更可有效节省宝贵的手术时间，这对耗时较长的大手术尤其重要。在临床上，多数医生为右利手，习惯右手操作、打结，而左手打结、双手打结均能掌握者较少。随着微创手术的普及，打结在普外科等众多外科手术中占有越来越大的比重。腹腔镜缝合打结技术作为腹腔镜手术的高级基本功已得到国内外公认，这不仅是腹腔镜外科医生提高手术安全性、拓宽手术范围的重要手段，更是发展中国家的腹腔镜外科医生提高自身手术技能、积极主动地开展腹腔镜外科工作的有利条件。腹腔镜下打结是外科手术中的难点之一，国内外有多项有关快速提升腹腔镜下打结技术的研究，主要注重于训练打结技巧、腹腔镜模拟器的设计等，对于腹腔镜下打结，左手与右手的配合尤为关键。因为通常多数人为右利手，左手配合功能相对弱于右手，左手打结训练是否会提升左手的操作技能，同时辅助右手顺利完成腹腔镜下打结，目前鲜有相关研究。

本研究选择了上海交通大学附属新华医院的学生，因为该校有着训练医学生左手打结的传统，而其他医学院校均为右手打结，对两所院校的学生进行对比研究，能更好地得出客观的数据结果。本研究显示，在培训前，B组的打结时间和得分均优于A组，尤其在打结时间方面，B组明显快于A组，组间差异有统计学意义，说明左手打结训练有利于腹腔镜打结操作。培训后两组对比无显著差异，说明经过培训及训练后，左手打结与右手打结在操作方面水平相当。与培训前相比，两组培训后的打结时间缩短，打结得分提高，差异有统计学意义，说明打结训练对于掌握腹腔镜下打结技术尤为重要和关键。

有研究报道，在动物外科中更提倡左手打结，因为术中手术器械多为右手握持，用左手进行打结，可以减少右手取放所持手术器械的时间和次数，同时提高打结效率；反之，用左手握持器械，右手打结，左手操作器械的精度远不及右手[4]。本研究中，学员通过左、右手打结操作技能培训，有意识地加强了左侧肢体锻炼，并直接作用于右脑，使学员的右脑功能也得到有效开拓，动作协调性明显提高。虽然，研究结果并未显示左手打结训练优于右手，但培训前的评估显示左手打结的确有一定的优势。

综上所述，左、右手打结训练对于掌握腹腔镜下打结技术有一定的实用价值，尤其是左手打结训练有利于提高腹腔镜下左、右手打结的协调性和速度，具有临床应用价值和指导意义。

（致谢：感谢上海强生医疗器械有限公司腹腔镜模拟培训中心和上海交通大学附属新华医院对本研究的大力支持及协助）

参考文献

[1] 黄俊， 蔡小勇. 腹腔镜技术在外科总论缝合打结技术实习教学中的运用[J]. 微创医学， 2017， 12（6）： 804-806.

[2] 徐安安， 苏远涛， 朱江帆， 等. 经脐入路腹腔镜手术不同打结方法的对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志， 2013， 18（4）： 277-280.

[3] 白玉树， 吕开阳， 申晓军， 等. 左右手差异对动物外科中单手打结教学结果的影响及分析[J]. 西北医学教育， 2012， 20（3）： 511-513.

[4] 于婷婷. 外科手术打结缝合的方法及注意事项[J]. 养殖技术顾问， 2011， （7）： 158.