脊柱微调手法治疗颈椎病的临床研究进展

2019-04-02杨吉勃兰鹏飞师宁宁

人人健康 2019年3期

杨吉勃兰鹏飞师宁宁

【关键词】脊柱微调手法;颈椎病;推拿手法;综述

颈椎病是因颈椎退行性变导致颈椎动、静力平衡失调，产生椎间盘突出（或膨出）、韧带钙化、骨质增生，进而刺激或压迫颈部神经、血管、脊髓而出现的一系列临床症状和体征的综合征[1]，常见有颈型、神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型和混合型6种临床分型。当前，随着人们生活环境、工作方式的改变以及人口老龄化等因素，该病的患病率逐年升高且呈年轻化趋势[2]，严重影响着人们的身心健康和生活质量。脊柱微调手法又称脊柱“短杠杆微调手法”，是沈国权教授在传统推拿手法的基础上，从提高手法安全性和精确性的角度出发，结合脊柱生物力学和关节运动学原理发展而来。该手法以最轻的力度，最小的脊柱被动运动幅度及关节操作取得最佳的临床治疗效果，通过对运动节段空间序列的调整，为神经、血管创造一个较为宽松的内环境，从而阻断疾病的病理循环链[3]，目前已被广泛应用于脊柱相关疾病，尤其是各型颈椎病的治疗。笔者查阅检索了近10年来用脊柱微调手法治疗颈椎病相关临床研究文献，分析其临床疗效，并总结其对各型颈椎病的干预机理，为今后的临床应用和研究提供参考。

1 颈型颈椎病

该型多出现在早期阶段，以青壮年多见，与颈部长时间屈曲有关。临床表现主要有颈肩部酸痛、僵硬、功能活动受限等，x线多表现为颈椎生理曲度变直或反弓征象。陈俊等[4]在临床中采用脊柱微调手法治疗该型颈椎病，发现脊柱微调手法不但能显著缓解患者头、颈项、肩等部位的疼痛症状，还能提高颈椎的活动度，改善颈椎生理曲度，其疗效明显优于传统推拿手法。朱文彬[5]进一步研究发现脊柱微调手法还能显著降低患者的颈部僵硬及颈椎活动度评分（ROM）和CR片C值评分，纠正颈椎生理曲度变直、反弓等病理征象。徐晶等[6]将60例颈型颈椎病患者随机分为两组，对照组30例采用传统牵引法，治疗组30例采用脊柱微调手法，结果发现治疗组患者颈部疼痛、压痛、功能活动改善情况明显优于对照组，且临床总有效率及显效率明显高于对照组，值得临床推广应用。宣守松等[7]采用脊柱微调手法结合八段锦功法防治颈型颈椎病，通过治疗前、后以及随访后疼痛分级指数（PRI）、视觉模拟量表（VAS）和现时疼痛强度（PPI）分别于对病人疼痛程度进行测量，发现治疗后及随访后上述评分均较治疗前明显改善，表明脊柱微调手法还可结合如八段锦功法等其他方法来综合治疗颈型颈椎病，显著减轻患者疼痛等临床症状。该型临床症状较轻，多因颈肩部劳损、感受外邪等使局部肌肉组织紧张、痉挛，出现新陈代谢障碍而形成无菌性炎症，从而出现疼痛;无菌性炎症还可使颈肩部肌筋膜压力和张力增高，反射性的刺激局部的感觉神经末梢而使疼痛加重[8]。而颈项部软组织疼痛又可使颈椎力学结构发生变化，使颈椎偏离理想的垂直静止状态，使颈椎本体感觉通路增加，由躯体感觉介导的传人通路所产生的神经干扰相应增多[8]。而颈椎微调手法可改善颈部周围软组织高张力状态和血液循环，改变椎体的异常位移[4]，恢复正常的颈椎曲度，还能减少本体通路，进而减少神经干扰，从而取得良好的临床疗效。

2 神经根型颈椎病

此型临床最为常见，是由于颈椎不稳后形成的骨赘、髓核等压迫单侧或双侧神经根所致。临床主要表现为受累神经根分布区域麻木、过敏、感觉减退，大多数患者会出现臂丛神经牵拉试验阳性，CT和核磁扫描结果多提示髓核侧后方突出或脱出以及神经根受压。孙武权等[9]研究观察脊柱微调手法治疗神经根型颈椎病的疗效及其对颈椎曲度的影响，结果发现其临床有效率（96.2%）明显高于使用牵引疗法的对照组（56.6%），且治疗组患者的临床症状积分和x线侧位片测量的颈椎曲度也较对照组显著改善，表明脊柱微调手法不但能显著改善神经根型颈椎病患者的临床症状，还恢复颈椎正常的生理曲度，且恢复颈椎生理曲度是其治疗神经根型颈椎病获效的可能机理之一。李秀彬、张立军[10-11]等也得出了相同的研究结论。李思斌等[12]研究发现脊柱微调手法不但在治疗神经根型颈椎病患者的临床控制率和总有效率方面较牵引疗法具有显著临床优势，还能显著改善患者颈部疼痛、功能受限、曲度异常及关节位移等诸多临床症状和体征，具有一定的临床应用价值。孙武权等[3]进一步设计多中心的临床试验，研究发现脊柱微调手法除能显著改善神经根型颈椎病患者的颈部活动障碍及健康状况，临床疗效优于长杠杆手法以外，从卫生经济学指标结果来看，其疗效费用比更高，值得临床推广应用。神经根型颈椎病的发病原因多是由于外伤或劳损造成颈椎内外源性稳定破坏，颈椎曲度改变，继而出现颈韧带钙化、椎间隙变窄、骨质增生等，长时间则导致颈部组织水肿、粘连，压迫神经根，引起上肢放射痛、指端麻木不适[12]。而脊柱微调手法能不但能解除颈肩部肌肉紧张、痉挛，改善局部血液循环，松解组织粘连;还能纠正小关节紊乱，恢复颈椎生理曲度，重建颈椎内外源平衡，从而使颈椎间隙、椎间孔增大，改变增生组织与被压神经根的位置关系[14]，从而减轻或解除颈神经根的压迫症状。

3 椎动脉型颈椎病

此型多因颈椎退行性变或横突孔增生狭窄刺激或压迫椎动脉而起。常有头痛、头晕、仰头转颈时诱发眩晕、恶心、呕吐、视物不清、耳鸣等症状，动脉血管造影可用于其早期诊断。陈定法等[15]临床采用脊柱微调手法治疗此病，发现其临床总有效率（96.67%）明显高于口服西比灵治疗的对照组（78.33%），且患者的颈椎动脉痉挛指数（RI）和寰枢关节位移指數（ADI）也较对照组下降明显，表明脊柱微调手法可明显缓解椎动脉型颈椎病患者的临床症状，还能改善椎动脉的痉挛状态和寰枢关节的位移程度。刘志安等[16]采用脊柱微调手法配合穴位注射治疗此病，而对照组则给予西药西比灵口服，结果发现治疗组患者的症状评分、血流动力学、RI、ADI改善程度均明显优于对照组，表明脊柱微调手法可明显改善患者的眩晕、颈肩痛、头痛等症状，改善椎动脉痉挛和寰枢关节位移程度，显著提高椎基底动脉血流速度，有效改善椎基底动脉供血。椎动脉型颈椎病是以椎动脉痉挛或受压迫引起的椎一基底动脉供血不足为主要症状的一型颈椎病，而脊柱微调手法以“调整”代替“整复”，侧重对异常解剖结构的调整，使病灶节段的错位得到纠正，使颈椎内环境得到优化和改善，进而解除或减轻椎动脉及其连带交感神经的受压或异常机械性刺激，恢复椎动脉血液供给;同时恢复的血液还可将蓄积的炎性物质吸收或代谢，最终恢复交感神经的正常生理传导[17]，使患者头痛、眩晕、耳鸣等症状得以改善。

4 交感型颈椎病

此型常与其他类型并存且多见于中年妇女，常有头痛或偏头痛、颈部麻木、眼睑下垂、视力下降、胸闷、心前区疼痛、上肢发凉、指端发热、痛觉过敏等表现。陈进坤等[18]采用脊柱微调手法中的上颈椎微调手法治疗枕寰枢关节紊乱所致的交感型颈椎病，结果发现其临床总有效率高达96.67%，且操作安全，易于掌握，值得临床推广。交感型颈椎病是因颈椎或椎间盘病变影响到韧带、神经根、椎动脉，进而反射性地刺激到颈交感神经而发病，其与颈椎不稳密切相关。而脊柱微调手法不但避免了手法应力的多链接传递，使节段被动运动限制于目标作用节段及其邻近，减小了颈椎被动运动幅度，避免了颈上交感神经节进一步受压迫的可能性;还能进一步调整枕寰枢关节的位置，恢复关节及其神经功能，加强了脑部血供，减轻枕寰枢关节紊乱引起的一系临床症状[18]。

5 脊髓型颈椎病

此型临床症状复杂，早期不易被发现，病情较重，有较高的致残率。常见的症状有下肢无力、足底踩棉花感、束胸感，且病人出现病理反射，重者还会出现排便功能障碍。MRI可显示脊髓受压部位和范围，颈髓内可见信号改变。徐灵聪[19]采用脊柱微调手法为主治疗脊髓型颈椎病，发现治疗后脊髓功能评分增加，患者生活质量得到显著改善;且颈椎MRI显示部分患者的颈椎曲度、颈椎肌张力明显改善，颈椎活动范围增大，临床疗效显著。脊髓型颈椎病主要由于椎间盘突出、骨赘形成、后纵韧带和黄韧带骨化等引起椎管继发性狭窄，导致脊髓受压或缺血，进而出现脊髓损伤和传导功能障碍。而脊柱微调手法能选择性地松动特定椎体及其附属结构，纠正颈椎移位和失稳，恢复颈椎生理曲度和颈髓曲度，消除了突出节段脊髓的集中应力负荷，达到局部减压和减张，改善了脊髓供血和脑脊液循环;并进一步使椎管内软组织水肿消散，调整并改善颈椎内外环境，使之趋于平衡[l9]，从而达到改善患者临床症状的目的。

讨论

近年来，随着颈椎病发病率的逐年增高，人们对该病发病机制的认识也不断深入，“颈椎脊柱力学失衡”学说目前得到广大学者的重视和认可。现代脊柱生物力学理论认为，颈椎要维持正常的平衡和稳定，需要两部分的支撑：一是内源性稳定，包括椎体、附件、椎间盘和相连接的韧带结构，其维持的是静力平衡;二是外源性稳定，主要是指附着于颈椎的颈部肌肉，主要起调节和控制作用，维持动力平衡。内源性稳定是颈椎稳定的基础，而外源性稳定则是颈椎稳定的前提[1]。而颈椎的动静力平衡失调，造成整个颈椎系统生物力学功能的紊乱，颈椎稳定性丧失是引起颈椎病发生的主要病理机制。因此，重建颈椎动静力平衡，恢复颈椎内外源性稳定是有效治疗颈椎病的关键[20]。基于此，脊柱微调手法应用而生。脊柱微调手法结合了颈椎病“动力失衡为先，静力失衡为主”的发病理论，首先采用软组织松解手法改善颈椎病患者颈部周围软组织高张力状态和血液循环，增强颈椎外源性稳定机制，并改善和消除患者颈部疼痛、僵硬等症状，为后续手法治疗创造条件[18]。然后采用微调手法重点纠正颈椎矢状面的移位和失稳，改善和恢复颈椎正常的生理曲度和颈髓曲度，消除颈髓和神经根的高应力集中，达到局部减压和减张，改善颈交感神经功能，使病变节段前后柱应力分布得以重新分配，减少前柱压缩负荷，从而使颈椎间盘突出得以减少，重建颈椎静力平衡，恢复了颈椎内源性稳定;并且通过矫正颈椎反屈，使头颅重力距减小，相应降低颈椎伸肌群的持续收缩，降低颈椎负荷，改善颈椎伸肌群的劳损，巩固颈椎的外源性稳定。因颈椎动静力平衡得以重建，神经根高张力、神经、脊髓的血供也得以改善，间接达到了缓解神经根周围压迫和促进其局部血液循环、减轻炎性反应、促进炎性因子吸收的目的，从而缓解症状或达到临床治愈[21-22]。最后采用结束手法缓解患者治疗过程中的不适症状，增强治疗效果。此外，由于颈椎生理结构的特殊性，其对手法操作的安全性要求较高，因此在颈椎病的手法治疗中既要取得良好的临床疗效，又要保证操作安全，使患者舒适且乐于接受，是我们临床医生追求的目标。而脊柱微调手法是在传统定位旋转及侧屈扳法改良基础上发展而来的[8]，其具有以下优点：第一，操作可控性强。因短杠杆手法力矩较短，活动范围较小，可有效控制病变节段的活动范围。第二，准确性高。手法操作的力量大多集中在病变节段，其余节段的活动范围很小，降低了手法的盲目性。第三，安全性好。由于上述的可控性和准确性，提高了手法的安全性。综上所述，脊柱微调手法治疗颈椎病临床疗效确切，其干预机理符合颈椎病的发病机制，且有操作可控性强、准确性高、安全性好等优点，值得临床推广和应用。但笔者在综述过程中也发现一些问题，例如，目前发表的临床文献多是临床观察，多中心、大样本的临床研究较少，临床说服力不强;且脊柱微调手法的临床操作手法较混乱，缺乏统一的临床操作规范;缺少长期疗效的观察和随访等，这将是我们临床今后研究的主要方向。