陈 超，沈素红，付 卓，耿丰勤，戚伟华，张要丽

（河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院功能检查科，河南 洛阳 471000）

手部和腕部肿块占软组织肿瘤的12.8%，可为良性（76.5%）或恶性（12.3%），也可是假象（11.2%）［1］。肿块大多体积较小，且病理类型繁多，临床诊断较困难。随着高频超声的发展，超声不仅具有较高的空间分辨力，可清晰显示浅表组织肿块的位置、形态、大小、内部性质及血流情况，而且能够动态观察肌腱运动，以及分析肿块与邻近组织关系，帮助临床进一步明确手部软组织肿块的诊断［2］。收集我院2014年7月至2018年8月以手部软组织肿块就诊的患者87例，均行超声与病理检查，探讨超声对手部软组织肿块的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 87例中，男37例，女50例；年龄9～82岁，平均49岁，病程2个月～5年。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq E9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10～13 MHz，采用肌肉骨骼检查模式。患者取坐位，手置于检查床上，充分暴露手部肿块部位，皮肤表面涂抹耦合剂，对肿块行多切面扫查，二维声像图观察并记录肿块位置、大小、形态、内部回声及其与周围组织关系，彩色多普勒超声观察肿块内部及周边软组织血流情况，并与术后病理检查结果对照。血流按照Alder分级［3］：Ⅲ级，肿块内多量血流信号，可见5个以上点状血流或2个以上较长血流信号；Ⅱ级，肿块内中量血流信号，可见3～4个点状血流或1个较长血流信号；Ⅰ级，肿块内少量血流信号，可见1～2个点状血流或细短棒状血流信号；0级，无血流信号。

2 结果

87例中，肿块位于掌部背侧2例，掌部掌侧18例，手指背侧16例，手指掌侧51例；最长径0.4～3.7 cm；边界尚清或欠清，形态呈类圆形、椭圆形或不规则形；声像图表现不均质回声10例，低回声44例，无回声33例；CDFI显示0级30例，Ⅰ级28例，Ⅱ级11例，Ⅲ级18例。对照病理分析，超声检查肿块检出率达100.0%，超声诊断27例腱鞘巨细胞瘤或腱鞘纤维瘤，其中术后病理诊断腱鞘巨细胞瘤或腱鞘纤维瘤20例，腱鞘囊肿合并肉芽肿性炎1例（图1），腱鞘囊肿合并纤维素样坏死1例，血管瘤2例，神经鞘瘤2例，神经鞘黏液瘤1例（图2）。

图1 男，50岁，腱鞘囊肿合并肉芽肿性炎，肿块位于右手中指背侧近端指间关节周围软组织，声像图呈不均质低回声，内回声紊乱，可见骨侵蚀，血流显示Ⅰ级 图2 男，28岁，神经鞘黏液瘤，肿块位于右手背侧中指远端皮下软组织，声像图呈实性偏低回声，内回声不均，包绕指骨，血流显示Ⅰ～Ⅱ级 图3 男，49岁，血管平滑肌瘤，肿块位于右手掌侧第二、三掌指关节处指屈肌腱深方，声像图呈中等偏低回声，内回声尚均，血流显示Ⅱ级

3 讨论

手部软组织肿块临床较常见，种类繁多，良性居多。良性病变中以腱鞘巨细胞瘤、腱鞘纤维瘤、血管球瘤和腱鞘囊肿常见，炎性结节少见［4］。超声表现具有特征性，但也存在共性。

腱鞘巨细胞瘤是手腕部第二常见的软组织肿瘤，好发于20～50岁，其中男性多于女性［5］。超声表现为实性低回声或不均质回声，通常呈分叶状，边界清楚，与腱鞘或关节囊关系密切，动态观察，肿块不随肌腱运动而运动，邻近指骨受压时可见指骨局部凹陷，肿块内常可见较丰富血流信号［5］。 Maluf等［6］认为腱鞘巨细胞瘤与腱鞘纤维瘤属于组织同源性病变，为组织细胞-纤维母细胞-肌纤维母细胞分化阶段的不同表现形式。鉴于其影像学检查上无法明确辨别两者，因此，本研究将腱鞘巨细胞瘤与腱鞘纤维瘤同时纳入研究。本研究发现腱鞘巨细胞瘤或腱鞘纤维瘤超声二维声像图表现有其共性。病灶多位于掌侧指屈肌腱旁，直径1.2～3.2 cm，边界清晰，多呈分叶状，血流显示Ⅰ～Ⅱ级。另1例位于第五掌骨背侧掌指关节偏桡侧，与掌指关节腔关系密切，边界清，形态不规则，内呈低回声，欠均匀，血流显示Ⅲ级，其与常见腱鞘巨细胞瘤或腱鞘纤维瘤声像图表现不一致，且血流显示较丰富，易误诊。

血管球瘤为血管球细胞异常增生所致的小错构瘤，占手部软组织肿瘤的5%。血管负责人体体温调节，遍布全身真皮，特别集中在手和脚趾［7］。因此，患者通常主诉定位准确的疼痛位置，受压及冷刺激后疼痛加重，指尖为好发点［7］。本研究中超声检查表现为手指末端甲床下类圆形或椭圆形低回声，边界清晰，内回声均匀，血流信号显示Ⅲ级，与黄冬梅等［8］的研究结果一致。因此，血管球瘤超声表现有其特征性，结合临床症状可明确诊断。

腱鞘囊肿是充满液体的良性肿块，可由关节囊、腱鞘、滑囊引起，是腕部、足部和踝部最常见的软组织肿块［9］。手掌部好发于屈肌腱周围，约占成人手腕软组织肿块的78%［10］。本研究通过对33例位于手部腱鞘囊肿的超声检查发现：肿物多位于指屈肌腱周围，呈无回声，界限清晰，形状多为椭圆形或欠规则形。内透声良好，血流多呈0级，微量血流可见于体积较大的囊肿囊壁上。此外，本研究中2例腱鞘囊肿误诊为腱鞘纤维瘤或腱鞘巨细胞瘤，经病理检查后发现1例为腱鞘囊肿合并纤维素样坏死，1例为腱鞘囊肿合并肉芽肿性炎，前者位于右手拇指掌侧，后者位于右手中指背侧近端指间关节周围，超声表现两者界限均欠清晰，内呈不均质回声，血流Ⅰ～Ⅱ级，两者表现与常见腱鞘囊肿超声表现不一致。

根据Mulliken等［11］对血管异常的分类，血管瘤是以增加内皮细胞、肥大细胞、成纤维细胞及巨噬细胞的细胞周转为特征的肿瘤。患者常以无痛性肿块就诊。本研究超声检查示肿物边界欠清晰，形态不规则，多呈低回声或不均质回声，部分内可见腔隙样无回声区或静脉石样强回声，血流显示Ⅱ级，探头加压后，血流增多。本研究误诊1例为腱鞘巨细胞瘤或腱鞘纤维瘤，肿块多发，位于左手掌侧中指屈肌腱深方，边界尚清晰，形态欠规则，内呈低回声，血流信号Ⅱ级。另1例肿块位于右手掌侧小鱼际皮下，肉眼观呈红色瘤样凸起，超声表现肿块边界清，形态欠规则，内呈不均质低回声，血流显示Ⅲ级，术后病理结果示肉芽肿性血管瘤，较少见。

血管平滑肌瘤是一种由平滑肌和血管组成的良性肿瘤，多发于30～60岁，女性多见。肿块受压后出现疼痛，且肿块体积、位置、形态均无明显变化。超声表现肿块多位于皮下组织或真皮深层内，呈椭圆形或类圆形结节，边界清晰，多呈低回声［12］。本研究肿块位于右手掌侧第二、三掌指关节处指屈肌腱深方，呈中等偏低回声，内回声尚均，血流显示Ⅱ级，与上述文献相符。

神经鞘瘤起源于神经鞘膜Schwann细胞，好发于青中年人，常见于手部深神经（如尺神经），且生长缓慢，恶变少见［13］。可因囊肿、坏死及出血导致声像图表现不一［13］。正常神经组织位于肿块一侧，血流显示Ⅰ～Ⅱ级［14］。本研究1例神经鞘瘤位于右手掌大鱼际，呈椭圆形，低回声，边界清晰，与正中神经相连续，呈“鼠尾征”，血流Ⅱ级，诊断明确。另1例神经鞘瘤误诊为腱鞘巨细胞瘤或腱鞘纤维瘤，肿块内呈均匀低回声，边界清晰，血流Ⅰ级。误诊原因可能为：病灶位于中指近节指骨指屈肌腱偏桡侧，肢体远端周围神经细小，难以明确肿块与其周围神经的关系，甚至难以显示正常神经结构导致误诊。

神经鞘黏液瘤是真皮或皮下的良性神经源性肿瘤，肿瘤通常生长缓慢且无痛，病灶处有明显的多结节或多小叶肿块，具有丰富的黏液样基质和外周纤维边界，肿瘤直径0.5～2.5 cm［15］。病理显示有其特征性，但超声表现上无明显特征性。本研究1例误诊为腱鞘巨细胞瘤或腱鞘纤维瘤，男性，28岁，肿块位于右手背中指远端皮下软组织，最长径2.7 cm，边界尚清晰，形态不规则，包绕指骨，内回声不均匀，血流Ⅰ级。超声表现与腱鞘巨细胞瘤无异，难以区分，声像图上与其他软组织肿块如神经纤维瘤等亦难以鉴别，仍需病理明确。

综上所述，超声能明确区分囊性肿块与实性肿块病变，清晰显示肿块内部血流情况，可为临床诊断提供重要参考依据，对非典型、难以明确的深层组织部位的肿块，可结合病理检查，可作为手部肿块诊断的首选辅助检查方法。