王巍，刘晓宇

[1.青海省第五人民医院（肿瘤医院） 肿瘤外科，青海 西宁 810007；2.青海省中医院功能科，青海 西宁 810000]

十二指肠恶性肿瘤是原发于十二指肠各段的恶性肿瘤，好发于中老年人群，其早期症状不明显，近年来其临床诊断率随着各类检查手段的不断发展而升高[1-2]。十二指肠恶性肿瘤治疗主要以手术治疗为主，尽管十二指肠恶性肿瘤的手术治疗取得较大进展，但其疗效和预后仍有待进一步改善[3]。对十二指肠恶性肿瘤进行早期病情和预后评估，指导临床干预有助于疗效和预后的改善。恶性肿瘤发生、发展涉及多个基因，其中胃蛋白酶和热休克蛋白异常与恶性肿瘤的发生有密切关系[4-5]。十二指肠恶性肿瘤发生、发展亦涉及多个因素[6]。目前关于胃蛋白酶和热休克蛋白在十二指肠恶性肿瘤中的研究甚少，本研究检测十二指肠恶性肿瘤患者围手术期的血清胃蛋白酶和热休克蛋白70（heat shock protein 70, HSP70）水平变化，分析其与肿瘤TNM分期和2年生存预后的关系，旨在为十二指肠恶性肿瘤患者病情和预后评估提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2015年8月青海省第五人民医院收治的42例十二指肠恶性肿瘤患者作为研究对象。其中，男性25例，女性17例；年龄27～65岁，平均（51.16±8.87）岁；体重指数（body mass index, BMI）16.87 ～ 33.78 kg/m2，平均（22.65±4.58）kg/m2；高分化癌6例，中分化癌17例，低分化癌19例。纳入标准：①经病理检查、实验室检查等确诊为原发性十二指肠癌症；②性别不限、年龄≥18岁；③术前未经术前化疗治疗。排除标准：①发病部位不明或在壶腹或壶腹周围；②合并其他重要脏器功能障碍；③中途转出治疗。本研究通过本院伦理学委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

患者根据具体病情行胰十二指肠切除术[7]，均由≥3年相关手术经验的主治医师完成。术后患者均门诊或电话随访≥2年，每半年随访1次。随访至2017年7月31日，其中17例因死亡终止随访；其他患者均随访至2017年7月31日，随访率为100.00%。

1.3 观察指标和检测方法

根据临床诊断由主治医师统计患者TNM分期和2年生存情况，计算2年生存率。分别在术前和术后7 d抽取空腹静脉血检测患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平，将获得血液标本常规置于EDTA抗凝管中，上高速离心机，4℃、5 000 r/min离心5 min，待分层后取上层血清冷藏于-20℃低温冰箱，检测前30 min取出复温。血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平检测均采用酶联免疫吸附法，仪器为Synergy H1全功能酶标仪（美国伯腾仪器有限公司），所有相关试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供，由同一相关检测经验丰富的检验科医师进行操作，所有操作根据仪器和试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用两独立样本t检验；采用Kaplan-meier曲线进行预后分析，采用多因素Logisitic回归分析法分析患者围手术期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平与TNM分期和生存预后的关系，采用受试者工作特性曲线（ROC）分析患者围手术期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平在患者生存预后预测中的应用价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比较

手术前后患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者术后7 d血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平降低。见表1。

表1 手术前后患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比较 （n =42，±s）

表1 手术前后患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比较 （n =42，±s）

时间胃蛋白酶I/（μg/L）胃蛋白酶Ⅱ/（μg/L）HSP70/（pg/ml）术前 166.78±12.35 26.55±6.65 188.26±13.78术后7 d 63.16±7.38 12.87±3.68 67.85±8.22 t值 46.676 11.665 48.633 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 患者TNM分期和2年生存预后分析

42例十二指肠恶性肿瘤患者TNM分期为I期、Ⅱ期及Ⅲ期比例分别为23.81%、66.67%及9.52%。患者2年生存率为59.52%，绝大部分十二指肠恶性肿瘤患者TNM分期为≥Ⅱ期，病情较严重；而2年患者病死率≥40%，预后较差。见图1。

图1 患者2年生存预后Kaplan-meier生存曲线

2.3 手术前后不同肿瘤分期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比较

手术前后I期与Ⅱ、Ⅲ期患者围术期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ、Ⅲ期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平较I期患者升高。见表2。

表2 手术前后不同TNM分期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ和HSP70水平比较 （±s）

表2 手术前后不同TNM分期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ和HSP70水平比较 （±s）

HSP70/（pg/ml）术前Ⅱ、Ⅲ期 32 182.55±16.25 30.56±6.87 206.48±15.82I期 10 116.32±13.58 13.72±4.25 129.96±12.73 t值 11.652 7.291 13.914 P值 0.000 0.000 0.000术后7 dⅡ、Ⅲ期 32 70.38±7.72 15.05±4.36 76.54±8.42I期 10 40.06±6.95 5.89±2.25 40.04±6.85 t值 11.080 6.347 12.448 P值 0.000 0.000 0.000 TNM分期 n 胃蛋白酶I/（μg/L）胃蛋白酶Ⅱ/（μg/L）

2.4 手术前后不同生存预后患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比较

手术前后存活与死亡患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；死亡患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平较存活患者升高。见表3。

表3 不同生存预后患者围手术期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ和HSP70水平比较 （±s）

表3 不同生存预后患者围手术期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ和HSP70水平比较 （±s）

胃蛋白酶Ⅱ/（μg/L）预后 n 胃蛋白酶I/（μg/L）HSP70/（pg/ml）术前死亡 17 189.48±12.91 36.65±7.44 213.87±14.58存活 25 151.34±10.75 19.68±5.72 170.85±10.46 t值 10.403 8.352 11.149 P值 0.000 0.000 0.000术后7 d死亡 17 74.58±8.97 18.42±3.97 79.82±8.78存活 25 55.39±8.26 9.10±2.25 59.71±7.65 t值 7.139 9.700 7.877 P值 0.000 0.000 0.000

2.5 围手术期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平与TNM分期、生存预后的关系

Logistic分析结果显示，十二指肠肿瘤切除术围手术期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平与TNM分期、生存预后密切相关（P＜0.05）。见表4。

表4 多因素Logisitic回归分析参数

2.6 围手术期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平预测其生存预后的价值

ROC曲线分析结果显示，十二指肠肿瘤切除术围手术期血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平预测其生存预后的准确性较高，其中以术后7 d 3者联合预测患者生存预后的准确性最高。见表5和图2、3。

表5 十二指肠肿瘤切除术围手术期患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平预测其生存预后的价值分析 %

图2 十二指肠肿瘤切除术前患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平预测其生存预后的ROC曲线

图3 十二指肠肿瘤切除术后7 d患者血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平预测其生存预后的ROC曲线

3 讨论

近年来，随着生活水平的提高、生活方式和饮食结构的改变，各类消化系统癌症的发生呈不断增加趋势。消化道恶性肿瘤中，常见的有肝癌、胃癌及肠癌等，而十二指肠癌亦是消化道恶性肿瘤之一。十二指肠恶性肿瘤是源于十二指肠区域的恶性肿瘤，虽然其临床发病率相对较低，但由于十二直肠恶性肿瘤的罕见性及其解剖位置特殊，诊治困难，常可出现误诊、漏诊，无法得到及时有效的治疗，患者预后情况较差[8-9]。尽管影像学技术和内镜技术不断发展，十二指肠恶性肿瘤的早期检出率有所增加，且其手术治疗取得较大进展，但患者预后情况仍不容乐观。本研究关注十二指肠恶性肿瘤患者病情及预后情况，改善十二指肠恶性肿瘤患者病情和预后是目前急需解决的问题。

近年来遗传学在癌症发生、发展中的作用成为研究热门，癌症的发生、发展涉及多个基因致癌基因激活和抑癌基因失活[10-11]。而通过这些基因表达的检测有助于了解癌症的发展状况，从而为其治疗提供依据。有些指标检测甚至可用于病情和远期预后状况的评估，通过相关基因检测指导临床治疗可为改善十二指肠恶性肿瘤患者生存预后的方法之一。热休克蛋白为普遍存在于生物细胞的蛋白质分子，具有重要的生理功能，应激状态可诱导其表达，因此被称为应激蛋白[12]。HSP70是热休克蛋白质之一，具有ATP酶活性，参与细胞增殖、凋亡及肿瘤细胞免疫等多个方面，其在癌症发生发展中的作用已得到多个研究认可[13-14]。因此，HSP70与十二指肠恶性肿瘤的发生发展有相关，可用于其病情和预后评估。然而目前此方面研究甚少，胃蛋白酶是与肿瘤密切相关基因，其在胃癌、喉癌等消化系统癌症中的作用已得到多个研究认可[15-17]。目前关于胃蛋白酶在十二指肠恶性肿瘤中的作用研究仍较少，尚需进一步研究证实。

本研究结果显示，十二指肠恶性肿瘤患者的血清胃蛋白酶及HSP70水平均较高，通过手术治疗后1周，随着患者病情的缓解，其血清胃蛋白酶以及HSP70表达水平得到较大下调，提示胃蛋白酶以及HSP70与十二指肠恶性肿瘤发生发展可能相关，这与前文假设一致。对于十二指肠恶性肿瘤患者围手术期的血清胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70水平较高，尤其是术后7 d上述指标出现分别高于74.22μg/L、18.02μg/L或79.52 pg/ml患者，需警惕其死亡等不良预后状况的发生，加强观察，辅以其他辅助治疗措施以改善疗效和预后。而针对性下调胃蛋白酶I、胃蛋白酶Ⅱ及HSP70表达可能为十二指肠恶性肿瘤治疗的方法之一，此方面尚需进一步研究证实。

综上所述，十二指肠肿瘤切除术围手术期血清胃蛋白酶和HSP70水平与其TNM分期和生存预后均相关。可能用于其病情和预后评估，指导临床干预，以期改善疗效和预后；而胃蛋白酶和HSP70抑制亦可能为其治疗方法之一。