崔秀雯，刘岳鑫，张英

（西南医科大学附属第二医院 麻醉科，四川 泸州 646600）

心脏病是影响人类健康的主要疾病，在我国每年有几十万人死于该病。心脏病患者的麻醉风险极高，术中心肌缺血，不仅影响患者的预后，同时也是手术成败的关键。在学者探寻药物对心肌保护的过程中，某些药物已被证实具有心肌保护作用，如阿片类药物吗啡和七氟烷等[1-3]。氢吗啡酮是吗啡的长效半合成衍生物，镇痛效果为吗啡的8～10倍，且副作用少。本研究旨在观察氢吗啡酮预处理对心脏病患者是否具有吗啡一样的心肌保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2017年3月于西南医科大学附属第二医院就诊无需行心脏手术的心脏病患者60例。年龄60～90岁，体重40～80 kg，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology, ASA）分级Ⅱ、Ⅲ级，术前明确诊断患有心脏疾病（冠状动脉硬化性心脏病、瓣膜性心脏病及老年退行性心脏病）的骨科、妇科及普外科手术患者。术前6个月内有心绞痛发作史患者、有严重或急性期哮喘者、既往有吸毒史或长期使用阿片类药物者不纳入本研究。采用随机数字表法将患者分为对照组和实验组，每组30例。对照组患者在麻醉诱导前15 min肌内注射生理盐水（四川科伦药业股份有限公司）2 ml，实验组在麻醉诱导前15 min肌内注射盐酸氢吗啡酮（宜昌人福药业有限公司）2 ml。

1.2 方法

两组患者麻醉方案均为：咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg诱导。3 min后行气管插管并连接呼吸机机械通气，设置呼吸频率为12次/min，氧流量为1.0 L/min，潮气量6～8 ml/kg，维持呼吸末二氧化碳分压35～45 mmHg。术中静吸复合麻醉，七氟烷2%～4%吸入，瑞芬太尼2～4μg/（kg·h）泵入，丙泊酚4～6 mg/（kg·h）泵入，间断推注顺式阿曲库铵2～4 mg维持肌肉松弛。实时调节麻醉药的大小，使术中血压波动≤20%基础值。手术结束前30 min停用丙泊酚，手术结束时停用七氟烷、瑞芬太尼，洗肺（氧流量6～8 L/min）。术毕均拔除气管导管送往麻醉复苏室。

记录肌内注射即刻（T0）、插管前（T1）、插管后（T2）、肌内注射后1 h（T3）及拔管后（T4）的收缩压（systolic blood pressure, SBP）、舒张压（diastolic blood pressure, DBP）和心率（heart rate, HR），使用Mindray T8心电监护仪（中国迈瑞有限公司）记录心电图的心律失常（窦性心动过速，窦性心动过缓、房性期前收缩、室性期前收缩、室上性心动过速及心房颤动等）情况。在手术前和肌内注射后6和24 h采集患者外周静脉血，送西南医科大学附属第二医院检验科。使用Unicel Dxl800全自动化学发光免疫分析仪（美国贝克曼库尔特有限公司）检测血清磷酸肌酸激酶同工酶（serum creatine kinase isoenzyme, CK-MB）、肌钙蛋白I及肌红蛋白的浓度，采用配套的肌红蛋白、肌钙蛋白及CK-MB试剂盒。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计数资料以率（%）或构成比表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别比例、体重、ASA分级及心功能分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者血压比较

两组患者T0、T1、T2、T3、T4时的血压比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点SBP、DBP比较，差异有统计学意义（F=42.594和37.963，均P=0.000）；②两组患者SBP、DBP比较，差异无统计学意义（F=1.280和0.074，P=0.262和0.787）；③两组患者SBP、DBP变化趋势比较，差异无统计学意义（F=1.037和1.407，P=0.389和0.232）。见表2。

2.3 两组患者心率比较

两组患者 T0、T1、T2、T3、T4时的心率比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的心率比较，差异有统计学意义（F=13.936，P=0.000）；②两组患者心率比较，差异有统计学意义（F=11.781，P=0.001）；③两组患者心率变化趋势比较，差异无统计学意义（F=2.251，P=0.064）。见表3。

表1 两组患者一般资料比较 （n =30）

表2 两组患者不同时间点血压比较 （n =30，mmHg，±s）

表2 两组患者不同时间点血压比较 （n =30，mmHg，±s）

DBP T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4对照组 145.58±7.52110.92±6.59122.75±2.66108.08±7.25155.08±4.59 77.92±6.44 68.08±3.36 64.58±2.95 65.33±9.69 88.08±2.36实验组 147.82±8.07 107.88±6.99 124.82±6.51 108.18±2.00 156.55±2.96 80.00±3.10 65.82±6.46 63.00±4.56 61.18±9.04 88.09±3.45 SBP组别

2.4 两组患者心律失常发生率比较

两组患者 T0、T1、T2、T3、T4时心律失常发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者T4心律失常发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组患者心肌酶比较

两组患者术前血清CK-MB、肌红蛋白浓度及肌钙蛋白I异常增高率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者肌内注射后6和24 h的血清CK-MB、肌红蛋白浓度及肌钙蛋白I异常增高率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组低于对照组。见表5。

表3 两组患者不同时间点心率比较 （n =30，次/min，±s）

表3 两组患者不同时间点心率比较 （n =30，次/min，±s）

组别 T0 T1 T2 T3 T4对照组 82.02±7.57 74.33±2.31 74.42±8.43 73.92±4.39 86.67±4.40实验组 78.99±6.89 64.18±1.22 68.45±4.40 60.09±7.08 80.55±9.56

表4 两组患者心律失常发生率比较 [n =30，例（%）]

表5 两组患者不同时间点心肌酶比较 （n =30）

3 讨论

心脏病是影响围手术期病死率的重要因素，患者要避免术中心肌缺血、缺氧。但是手术和麻醉会引起应激反应、炎症介质的释放及血流动力学的改变均能引起心肌缺血坏死。

吗啡是具有心肌保护作用的阿片类药物，其机制为：吗啡激活心肌细胞的δ及κ阿片受体，通过百日咳毒素敏感型G蛋白偶联，蛋白激酶C介导，使细胞膜和线粒体膜上的腺嘌呤核苷三磷酸敏感性钾离子通道开放，减少Ca2+超载和氧自由基形成，减轻缺血再灌注损伤时心肌的损伤；吗啡可抑制由肿瘤坏死因子-α、白介素-1α及白介素-8诱导的中性粒细胞的活性和趋化作用。避免了这些炎症因子对心肌细胞的毒性作用[4-6]。氢吗啡酮是吗啡的长效半合成衍生物，可刺激高位中枢和脊髓背角的阿片类受体产生强效镇痛作用。近年来有动物实验表明，氢吗啡酮可以减轻大鼠缺血再灌注损伤，其机制可能与抑制线粒体通透性转化孔开放有关[7]。

肌钙蛋白I是反映心肌受损的特异性指标，能反映微小心肌病变和不稳定心绞痛，是早期诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）最好的标志物。肌红蛋白是出现最早的心肌损伤标志物，但其特异性较差，阴性预测值为100%。CK-MB对诊断AMI的敏感性和临床特异性分别是96.8%和89.6%[8]。本研究实验组肌内注射后6和24 h的血清CK-MB、肌红蛋白浓度及肌钙蛋白I异常增高率低于对照组。表明氢吗啡酮预处理可以减轻无需行心脏手术心脏病患者的心肌损伤。两组患者心率随时间变化有差异，在拔管后，实验组心律失常发生率低于对照组。表明氢吗啡酮预处理可以减轻插管、手术创伤及拔管时强烈刺激对心脏的影响，从而起到心肌保护作用。

应激反应削弱了机体正常的生理功能，导致全身性不良改变，进而增加围手术期并发症的发生。应激反应引起交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统的活动加强，下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴兴奋，引起交感神经、内分泌及免疫系统改变，这些将导致心肌损伤，引起严重的并发症[9]。可以提高心脏病患者机体疼痛阈值，阻止伤害性刺激传导，稳定血流动力学，减少围手术期心脏不良事件的发生，有效地抑制了麻醉及手术引起的应激反应[10-11]。

综上所述，氢吗啡酮预处理对无需行心脏手术心脏病患者具有心肌保护作用。其机制可能与氢吗啡酮抑制了麻醉及手术引起的应激反应有关。