邓国平,饶兴愉,吴志鹏,高倩男,罗开源

(赣南医学院1.2016级硕士研究生；2.第一附属医院儿科；3.2017级硕士研究生，江西 赣州 341000)

1 病例资料

患儿，男，3岁，因“误服磷化铝6小时余”于2018年7月24日入院。患儿家属代诉患儿缘于6小时余前误服磷化铝，具体剂量不详，10多分钟后，患儿出现呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，伴呼吸急促、面色发绀，精神反应差，无抽搐、发热，无腹痛等症状，立即送往当地医院就诊，予洗胃处理，考虑病情危重，遂来我院PICU住院治疗。入院查体：体温 36.8 ℃；心率 140次/分；呼吸 40次/分；血压 100/44 mmHg；体重 14 kg。神志清楚，精神差，呼吸急促，口唇面色发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双眼凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，腹软，肠鸣音正常，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：磷化铝中毒。入院后急查血常规:白细胞21.78×109·L-1; 红细胞4.92×1012·L-1; 血红蛋白121 g·L-1; 血小板448×109·L-1;中性细胞比率81.9%; 淋巴细胞比率15.0%;红细胞压积38.3%;N端脑钠肽前体500 pg·mL-1，肾功能、心肌酶未见异常。予以食用油洗胃、多巴胺改善循环、西咪替丁护胃、地塞米松磷酸钠抑制炎症、补液治疗。2018年7月25日心肌酶：乳酸脱氢酶384 U·L-1; α-羟丁酸脱氢酶296 U·L-1;磷酸肌酸激酶245 U·L-1;肌酸激酶同工酶52 U·L-1;降钙素原4.76 ng·mL-1；肝功能未见明显异常。加用辅酶A营养心肌、头孢噻肟钠抗感染治疗。患儿经治生命体征趋于平稳，于2018年7月27日转儿科治疗，当日复查肝功能：丙氨酸氨基转移酶93 U·L-1;天门冬氨酸氨基转移酶269 U·L-1;乳酸脱氢酶689 U·L-1;α-羟丁酸脱氢酶429 U·L-1;磷酸肌酸激酶7 255 U·L-1;肌酸激酶同工酶189 U·L-1;考虑有肝功能损害，加用肝水解肽护肝治疗，继续予以多巴胺改善循环、西咪替丁护胃、地塞米松磷酸钠抑制炎症、辅酶A营养心肌、头孢噻肟钠抗感染、补液等治疗，经治疗后患儿于2018年8月3日好转出院，出院时仍有轻度肝损害及心肌损害。

2 讨 论

磷化铝是一种高效的杀虫剂，常用作粮仓熏蒸剂，其遇水分解放出高效剧毒磷化氢气体。磷化氢可抑制细胞色素C氧化酶，虽然相比体外，其在体内抑制细胞色素C氧化酶的能力更低，但也可迅速干扰线粒体形态，并且抑制70%氧化呼吸，导致线粒体膜电位急剧下降；也可以诱导氧化应激反应，使细胞产生超氧化物和过氧自由基，引起脂质过氧化；还可以通过抑制胆碱酯酶、直接腐蚀等方式引起细胞损伤[1-3]。磷化铝中毒可引起恶心、呕吐、乏力、食欲减退、胸闷及上腹部疼痛，严重者有中毒性精神症状、脑水肿、肺水肿、肝、肾及心肌损害，心律紊乱等症状。其中，呕吐、腹痛等消化道症状常为首发表现，而心血管系统损害最为严重[4]。研究磷化铝中毒患儿实验室检查可发现，中毒后，患儿可出现丙氨酸氨基转移酶升高、低钾、心肌酶增高、代谢性酸中毒、心电图及脑电图异常[5]。

磷化铝中毒目前无特效的解毒药，目前以综合治疗为主。对于磷化铝中毒的患儿，在迅速脱离中毒环境后，清除毒物尤为关键，尽早、彻底、反复洗胃可降低病死率；其次，糖皮质激素和血管活性药物同时运用可及早预防、纠正休克，大剂量使用维生素C、门冬氨酸钾镁可清除氧自由基、改善心肌代谢，大剂量补液有助于毒物的排泄；最后，要保护肝、肾功能，预防多器官功能障碍，注意水、电解质平衡，高浓度吸氧也有助于改善病情[6]，必要时可应用高压氧及机械通气治疗。由于磷化铝遇水分解释放剧毒磷化氢气体的特性，目前多主张用油进行洗胃。有研究显示，相较于高锰酸钾溶液洗胃，用植物油洗胃成功率明显更高，抢救时间明显缩短[7]。杨亚非等[8]更是通过小鼠实验表明，高锰酸钾、硫酸铜和石蜡油不宜作为口服磷化铝的洗胃剂，而食用油洗胃加胃肠减压治疗效果最好。对于重度中毒患者，应尽快采用连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗。袁晓宇等[9]总结重度中毒患者治疗方法发现，采用CRRT，虽然会延长治疗时间，但可以清除体内代谢废物、毒物，维持水电解质平衡，提高救治成功率，改善预后。

本例患儿误服磷化铝后，出现消化系统症状，但伴随呼吸急促、面色发绀等呼吸及循环系统症状，予以相应的对症支持治疗后有明显好转。但根据患儿实验室检查，患儿入院当天未发现明显心肌损害，而第2天复查时则出现心肌损害，此时肝功能仍是正常，直至第4天复查时才有明显的肝功能损害，提示肝功能损害较心肌损害出现较晚，而且即使入院后积极予以食用油洗胃、激素、护胃、补液等治疗，患儿仍旧有心脏及肝脏损害，且持续时间较长，提示是否可早期预防性使用营养心肌、护肝等治疗以缩短治疗时间，需收集更多病例加以总结。

近年来，儿童意外伤害屡见不鲜，孙媛媛等[10]通过对429篇儿童意外伤害文献分析发现，儿童意外伤害的发生率逐渐增加，且近一半发生在学龄前儿童身上。也有研究表明，儿童意外伤害发生类型的前5位是坠落伤、烧烫伤、异物、道路交通伤、中毒，男高于女，暑期发生率最高，多在家庭内发生，且监护人员文化程度低意外伤害发生率高[11]。减少儿童意外伤害，要加强对儿童的教育，增加其辨别危险的能力，更要通过电视、广播等方式加强对监护人的宣教，加强其对儿童的看护。