罗永温，徐财文，邓智京，朱伟霞，刘百灵，黄 鹏

(东莞市长安医院麻醉科,广东 东莞 523843)

硬膜下血肿是婴儿创伤性颅内血肿的常见类型，多数患儿及其家长不能清楚描述受伤经过或者主要症状，且患儿接受查体及相关辅助检查时配合度差，这给临床诊断和伤情评估带来较大的困难。我院收治1例创伤性硬膜下血肿脑疝形成的患儿，接受常规硬膜下血肿清除术治疗后病情稳定最后康复出院。本文拟从麻醉学角度，分析硬膜下血肿清除手术过程中麻醉操作的配合与体会。

1 病例介绍

患儿，男，1岁，因“摔伤头部昏迷20分钟”于2018年5月27日22∶02入院。由急诊科直送外科ICU病房，忠儿入病房后呼吸停止，予人工辅助呼吸并急请麻醉科会诊进行气管插管行人工呼吸。专科情况：P 106次/min，R 6次/min，BP 88/56 mmHg， T 36.6 ℃，发育正常，营养中等，体重8 kg，身长75 cm，神志深昏迷，头颅右额颞部头皮肿胀，眼球固定，右侧瞳孔直径约4.0 mm，左侧瞳孔直径约2.0 mm，直接及间接对光反射消失，角膜反射消失，耳鼻无异常分泌物，颈软，肌张力增加。病理征阴性，脑膜刺激征(-)，GCS 9分。在人工呼吸下完成头颅CT检查。完成CT检查后紧急行右侧颞叶微创针穿刺血肿引流减压术，后行全麻下行右额颞顶开颅去骨瓣减压硬膜下血肿清除术。

患儿23∶30平车送手术室，深昏迷，带气管导管，人工辅助呼吸，入室后给予监护，P 142次/min，R 6次/min，BP 76/44 mmHg，给予快速诱导麻醉，更换加强型气管导管，确认后机控呼吸，采用压力控制模式机控呼吸，同时行呼吸末二氧化碳监测(PETCO2)，根据PETCO2结果调整呼吸参数，保证患儿氧供，防止二氧化碳潴留。丙泊酚(0.5 mg·kg-1)+芬太尼(1 μg·kg-1)维持全麻，开通二条输液通道,一条用于输注晶体液，另一条备用输血。经补充液体适量护容后患儿的心率由入手室的142次/min降到124次/min,血压也由入室时76/44 mmHg升到82/54 mmHg。接着开始手术，手术开始立即输注去白细胞悬浮红细胞1.5单位，配合手术中出血量及出血速度调节输液速度及量和输血速度，维持血压、心率在适合范围。因术前低血钾(2.59 mmol·L-1)术中补钾1.5 g，术中循环控制平稳，血压维持70～90/40～50 mmHg，心率维持110～120次/min，呼吸末二氧化碳(PETCO2)26～32 mmHg。手术历时60 min，手术经过顺利。术中输入晶体液850 mL，5%葡萄糖100 mL,红细胞1.5单位。手术出血300 mL，有尿量300 mL，术毕复苏恢复自主呼吸，予少量芬太尼、丙泊酚维持浅麻醉状态下带管回ICU继续抢救。

2 讨 论

婴幼儿创伤性硬膜下血肿多因家长照顾疏忽，致使其由高处跌落，头部撞伤，可出现脑挫裂伤、颅内出血等，较少出现多发伤。急性创伤性硬膜下血肿病情危重，进展迅速，病死率高[1]。微创针穿刺血肿引流术的操作较为简便，可在局麻下进行，通过微创针穿刺血肿引流术，将部分血肿清除，有效缓解颅内压，然后再行开颅手术。这样可弥补开颅手术准备时间较长的缺陷，尽快减轻脑干的压迫，为进一步行开颅手术创造了条件[2]。本例患儿经过一系列积极的抢救措施后，意识水平得到显著的改善，自主呼吸恢复，取得本例婴儿硬膜下血肿抢救的初步成功。

本例患儿整个硬膜下血肿脑疝形成，导致呼吸及循环功能的失常 因此麻醉风险较大，但通过恰当的处理，经过顺利。体会如下： (1)麻醉诱导及术中用药。诱导及术中力求麻醉平稳，为防止加重脑疝，不用笑气，可吸入七氟烷麻醉，既要有良好的肌松便于气管插管，又要考虑到患儿处于昏迷状态，麻醉诱导要快速平稳。同时面罩加压给氧要快速而且小潮气量，术中完善的肌松，良好的镇痛，有利于控制呼吸，减轻挣扎而降低耗氧量，减轻呼吸道压力[3]。此时颅脑受压麻醉耐受差机体对麻醉药可能异常敏感，某些麻醉药对循环有着较大的影响，诱导时和术中尽量使用对心血管抑制较轻的药物。

(2)术中呼吸道等各项指标的管理。小儿脑疝往往有明显的肺换气功能不足，患肺顺应性和肺血流量均降低，从而出现缺氧高碳酸血症和酸中毒等病理，生理改变，又由于小儿特殊的呼吸道结构，因此，在实施机械通气时，无效腔要小，可采用低潮气量，高频率控制呼吸即浅而快的控制呼吸[4]。

(3)另外还应注意术前、术中及术后胃肠减压要定时进行充分吸引,保持通畅。

(4)术中体液管理。小儿对失血的耐受力较差，开颅手术创面大，失血和失液量多，常常可导致有效循环血量的减少，不注意补充有可能出现组织缺氧或休克状态，另一方面小儿心脏储备功能差不能接受快速扩溶，因此术中补液最为重要。根据失血量适当补充血液，以维持血容量和心排血量，纠正低血压，同时也要避免输液过多而造成肺水肿。小儿颅脑外伤手术，输血输液管理是麻醉管理的重点和难点，适当和适时的输注液体、血液至关重要[5]。此次手术出血较多，需输血补液，所以进入手术室后给予适量扩容，补足缺失量并给予适量储备，但注意防止过量扩容引起心衰，为防止中术组织缺氧手术开始就给予输注红细胞，即时补充手术丢失的红细胞，适量扩溶尽早输血及为关键。有文章报道术中补液根据丧失量调整输血补液量，小于5岁小儿手术开始即开始输血[6]。

(5)手术麻醉中监护困难。小儿麻醉实施有创动脉测压、中心静脉测压困难，更不用说进行心排量监测，所以还是常规进行无创测压，心电监护，脉搏血氧饱和度监护，如何判断患儿循环是否稳定有一定困难，只能靠麻醉师平时积累的经验，本病例我们把心率维持在接近生理正常范围大约110～120次/min，血压维持在70～90/40～50 mmHg，同时注意观察尿量，尿量的多少是循环是否稳定的结果，为方便观察尿量该病例我们把引流尿袋连接上注射筒，每隔10 min观察一次行更精准监测。

另外，术前和术中要注意纠正缺氧及酸中毒，改善通气，同时要注意术中及术后患儿的保暖问题，术后待呼吸循环稳定，小儿完全清醒后方可拔出气管导管[7-8]。对伤情较重，患儿情况较差者，保留气管导管到监护室，待病情好转，通气功能正常及循环系统稳定后再拔出气管导管[9]。该例患儿病情危重术后虽然恢复自主呼吸还是不能轻易拔除气管导管，仍是带管回ICU,待病情进一步稳定才考虑拔管问题。