冯宁宇 张莹 申学良 郭宏庆 侯丽 闫小会 马瑞霞

外植法鼓膜成形术是修补鼓膜穿孔的常用方法，因可能出现鼓膜前部钝角愈合及鼓膜外移等术后并发症，从而限制了其临床应用，但是对于鼓膜完全性穿孔或因清除钙化灶而扩大穿孔面积的病例，外植法在降低鼓膜再穿孔风险方面有着内植法不可替代的优势[1]。本研究拟通过对比观察耳廓软骨改良外植法鼓膜成形术与颞筋膜经典外植法鼓膜成形术术后再穿孔、鼓膜前部钝角愈合、鼓膜外移等并发症发生率以及术后听力改善状况，探讨耳廓软骨改良外植法鼓膜成形术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2016年3月～2017年3月在宁夏医科大学总医院耳鼻咽喉头颈外科拟行单纯鼓膜成形术的86例(86耳)患者为研究对象，其中男44例，女42例，年龄18～65岁，中位年龄36岁。均符合以下纳入标准：①18～65岁成年患者；②鼓膜紧张部穿孔面积(含鼓膜钙化斑)大于75%[2]；③术前(0.5～4 kHz)患耳气骨导差(air-bone gap, ABG)平均值小于40 dB。

排除标准：①术前合并有严重心脑血管疾病、糖尿病以及急性上呼吸道感染的患者；②术中发现存在胆脂瘤及听骨链病变，且需要同期行听骨链重建术的患者；③术前患耳ABG(0.5～4 kHz)平均值大于40 dB或极重度混合性聋的患者；④不能积极配合术后换药的患者。按照手术方式将患者分为2组，对照组44耳接受经典颞筋膜外植法鼓膜成形术，试验组42耳接受耳廓软骨改良外植法鼓膜成形术。试验组男19例(19耳)，女23例(23耳)，平均年龄35.7±13.1岁；对照组男25例(25耳)，女19例(19耳)，平均年龄31.5±12.6岁，两组平均年龄和性别分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法 耳廓软骨改良外植法及颞筋膜经典外植法鼓膜成形术：两组对象均常规耳后切口，取颞肌筋膜1.5 cm×1.5 cm备用；试验组自耳甲腔背侧面或耳屏切取1.0 cm×1.0 cm软骨片预制成形(栅状，长6 mm，宽2～3 mm，厚0.5 mm)浸入生理盐水备用(图1a)；钝性分离外耳道皮瓣，切除残余鼓膜上皮层及钙化斑(图2a)，完成骨性外耳道扩大成形；再水化处理颞肌筋膜并使用经典外植法技术将其平铺于锤骨柄内侧及鼓环外侧(图2b)，试验组再使用栅状的软骨卡槽将筋膜固定于鼓环前部，栅状软骨尾端嵌于锤骨柄内侧(图2c，图1b)。耳道皮瓣复位并填塞外耳道固定之。

1.3随访及疗效评估 患者术后常规口服抗生素2周，术后7天拆除切口缝线，术后14～21天清理耳道填塞物；术后12个月复查耳内镜及纯音听阈，以术后12个月ABG≤20 dB视为听力痊愈。鼓膜前部钝角愈合的特征：耳内镜下可见锤骨柄及短突结构，外耳道前壁与鼓膜形成浅窝，且ABG>40 dB。鼓膜外移的特征：耳内镜下见移植鼓膜外移，外耳道变浅，锤骨柄及短突结构、鼓膜呈浅窝状且患耳ABG>40 dB。

图1 取自体耳廓软骨及放置位置示意图 a为栅状软骨纵切面形态,取自体耳耳屏或耳甲腔软骨修剪呈栅状(长6 mm,宽2～3 mm,厚0.5 mm)侧面观,将一端修剪呈“卡槽”结构(深约1～1.5 mm);b为栅状软骨铺放位置示意图(图中a为鼓环;M为锤骨板;ET为咽鼓管;FN为面神经及鼓索神经;TMJ为颞下颌关节)

图2 耳廓软骨改良外植法及颞筋膜经典外植法鼓膜成形术示意图 a切除钙化斑后鼓膜呈完全性穿孔;b经典外植法技术铺放筋膜;c铺放预制栅状软骨

1.4统计学方法 使用SPSS13.0软件包，对数据采用卡方检验和t检验进行统计学分析。

2 结果

2.1两组鼓膜修补成功率比较 试验组患者术后12个月未发现鼓膜再穿孔病例，而对照组有2例患者分别于术后1个月和12个月发现二期鼓膜穿孔(穿孔均位于前下象限且面积小于鼓膜的50%)。两组患者鼓膜再穿孔发生率比较差异无统计学意义(表1)。

2.2两组术后听力改善比较 术后12个月复查纯音听阈，两组间术前及术后12个月ABG比较差异均无统计学意义(表2)。两组术后听力痊愈率比较差异无统计学意义(表1)。两组术后ABG>40 dB的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.3术后鼓膜外移、前部钝角愈合发生率 两组患者术后均有鼓膜外移及钝角愈合病例，两组患者术后鼓膜外移发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，而前部钝角愈合发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组鼓膜成形术后术耳不同气骨导差及鼓膜再穿孔、外移、前部钝角愈合耳数分布(耳,%)

表2 两组患者术前及术后12个月ABG比较

3 讨论

Berthold于1878年首次介绍鼓膜成形术，Wullstein和Zollner在此基础上对鼓膜成形术进行了改良，其理论沿用至今；一直以来对于鼓膜成形术的改进从未停止，但就筋膜铺放技术的改进而言，均基于内、外植法两种技术。内植法将筋膜铺放在残余鼓膜及锤骨柄的内侧，在完成修补鼓膜的同时，最大程度维持修补鼓膜的相对位置及锥度[3]，长期以来，内植法被认为是修补鼓膜小穿孔的理想技术。而对于鼓膜完全性穿孔及前部穿孔者，外植法则更具优势，但由于存在鼓膜外移及前部钝角愈合等并发症的可能限制了其临床应用。

Heemann等[4]报道13 000例接受耳屏或耳甲腔软骨重建鼓膜及外耳道手术病例的疗效，结果显示使用自体软骨能获得比颞肌筋膜更为稳定的移植物存活率，且术后鼓膜再穿孔发生率显著降低。在此基础上，有学者[5]对应用软骨进行鼓膜成形术的技术进行改良，进而出现岛状软骨(island)、栅状软骨(palisade)以及蝶形软骨(butterfly)等主要软骨技术；改良的软骨鼓膜成形术不仅可以提高手术成功率，而且可以有效降低外植法术后鼓膜外移、前部钝角愈合等并发症风险。从文中结果看，采用耳廓软骨改良外植法鼓膜成形术的试验组术后一年随访无1例发生鼓膜再穿孔，且移植鼓膜外移、前部钝角愈合发生率明显低于对照组，说明该方法并发症发生率低，其原因在于本研究使用的软骨技术改良了经典外植法，与其它软骨技术不同的是，首先本研究使用软骨量较少，其次是栅状软骨前端的卡槽结构将颞肌筋膜固定于鼓环的前下部，显著降低了术后鼓膜前部钝角愈合的风险，而软骨栅的中后部卡在锤骨柄的内侧可以协同锤骨柄限制鼓膜外移。另外，从文中结果看，试验组术后ABG>40 dB的耳数明显低于对照组(P<0.05)，而ABG≤20 dB的耳数两组间无统计学差异(P>0.05)，说明软骨技术改良外植法鼓膜成形术可以有效降低术后移植鼓膜外移及钝角愈合的风险及由此所带来的中重度传导性聋(ABG>40 dB)，但对于术后听力痊愈率(ABG≤20 dB)耳廓软骨改良外植法鼓膜成形术并不优于经典外植法，需要在后期的大样本长期随访研究中，再进一步观察。