林紫晴 韦德湛 张汝坚 伍丽娟 杨伟超

(1.佛山市妇幼保健院功能科，2.妇科，3.放射科，广东 佛山 528000)

子宫肌瘤是临床上妇科常见的雌激素依赖性良性肿瘤，约占妇科良性肿瘤的40%。临床表现为膀胱压迫、盆骶骨酸痛、经期延长、经量增多以及性交不适等，可引起患者早产、不孕等疾病，也是导致患者子宫异常出血、月经增多的主要原因[1]。目前临床上多采用手术治疗，包括有子宫肌瘤剥除术、子宫切除术以及高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)等，其中前两者由于创伤较大，严重者甚至影响患者生育能力，而HIFU由于创伤小、不影响周围组织器官、效果显著，超声引导HIFU治疗子宫肌瘤是目前临床上应用越来越多的治疗子宫肌瘤的非创伤性方式[2]。所以我们回顾性分析我院2016年1月至2017年1月收治的经HIFU治疗的子宫肌瘤76例患者的彩色多普勒超声临床资料，探讨超声对HIFU治疗子宫肌瘤疗效的价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2016年1月至2017年1月收治经HIFU治疗的子宫肌瘤患者76例的临床及彩色多普勒超声资料。年龄20～46岁，平均年龄为(33.4±6.7)岁，病程3～59个月，平均病程(28.4±10.6)月。其中多发瘤病例32例，单发瘤44例，肌壁间子宫瘤31例，粘膜下子宫瘤19例，浆膜下肌瘤26例。瘤体直径1.1～8.4 cm，平均直径(3.8±1.7) cm，腹痛患者13例，经期延长月经增多患者35例，尿频9例，下腹坠痛46例，痛经34例。 以上患者均符合第八版《妇产科学》中关于子宫肌瘤的诊断标准，所有患者入院时一般情况差异不具有统计学意义。纳入与排除标准见相关资料[3]。

1.2方法 我们采用彩色多普勒超声仪的型号是Mindray DC-70 Pro，探头选择扇形腹部探头或经阴道探头，频率分别为3.5 MHz、4.7～12 MHz。对本研究组患者术前行常规经阴道或经腹超声检查，瘤体为6 cm以下、患者有性生活史的多采取经阴道超声检查，瘤体大于6 cm或患者无性生活史的多采取经腹检查。记录每一位患者的子宫肌瘤状态、大小、血流动力学以及回声特征等。医技人员给予患者检查时，患者采取相应的体位，分别取矢状面、横断面，取图记录。超声影像显示瘤体的上下径、前后径、左右径，同时观察瘤体的彩色多普勒血流信号以及内部回声。术后对每一位患者进行定期随访(1天、1个月、6个月)，由相应的医生对术后患者进行彩色多普勒超声检查，主要观察患者术后与术前彩超血流动力学以及二维超声回声的变化[4]。 HIFU设备与方法：HIFU治疗仪器为HIFUJC200D型聚焦超声肿瘤治疗系统，超声治疗头的直径为200 mm、发射频率为0.8 MHz，焦距为150 mm，物理学焦距为1.5 mm×1.5 mm×10 mm，治疗头在计算机控制下可以向六个方向自由移动。术前对每一位患者均行尿常规、血常规、彩超检查以及宫颈防癌刮片等常规检查。治疗时常规皮肤脱气脱脂，采用镇静镇痛方案。术前留置导尿管，病人俯卧于HIFU治疗床上，根据肌瘤位置，调节膀胱容量，必要时用水囊推挤构建安全声通道。术前对肌瘤进行分层扫描，层距为5 mm。治疗以点治疗方式为主，根据肌瘤图像在术中的变化及病人的反应情况，调整治疗功率及布点治疗，视灰度变化或团块样灰度的范围评估治疗效果，以超声造影确定消融范围，评估效果，决定是否停止治疗。影像学分析：根据患者术前术后的彩色多普勒超声检查测定的上下径(A)、左右径(B)以及前后径(C)，肿瘤的体积=(0.523×A×B×C)，体积缩小率=(消融前体积-消融后体积)/消融前体积×100%[7]。疗效评价见相关资料[8]

1.3统计学方法 采用统计学专用软件SPSS对研究数据整理分析，对子宫肌瘤体积以及体积缩小率行ANOVA 检验比较两者差异，当P<0.05时差异有统计学意义。

2 结 果

2.1瘤体形态学变化 由表1中结果可知，与治疗前相比，治疗后子宫瘤体体积减小，差异显著具有统计学意义，组间体积变化比较，治疗后3个月和治疗后6个月瘤体体积变化不显著；肿瘤体积缩小率治疗后1个月和6个月明显大于治疗后1天，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后1个月与治疗后6个月差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 治疗前后子宫瘤体形态学变化

2.2瘤体回声以及血流动力学变化 术后1 d的声像图显示，回声明显增强，边界也更为清晰；术后1个月声像图显示回声增强更为显著但不均，有部分部位团体出现强的回声，边界显得模糊；治疗6个月后，回声增强，边界更为模糊，部分病例瘤体内出现局限性不规则液性暗区，提示瘤体内有液化坏死的区域出现。与上述瘤体形态学变化结果相对应。另外，治疗后随着时间的延长，血流动力学信号逐渐降低，术后1个月和6个月血流信号基本消失。2.3术后疗效 治疗后根据患者的彩色多普勒超声资料以及临床症状改善情况，评判患者的术后治疗效果，其中显效患者25例，有效患者18例，部分有效患者25例，失效患者8例。术后治疗有效率为89.47%。

3 讨 论

HIFU的主要原理是主要通过超声波的穿透性和聚焦性的特点，通过在患者体外将大量高强度的超声波经病灶处由浅入深聚焦到其肿瘤病灶部位，由于超声波的空化效应、热固化效应、热血管效应、强大机械力以及声化学效应等作用，使患者病灶部位温度瞬间升至45℃，破环肿瘤的组织至变性失去原有功能，导致肿瘤细胞坏死或者凋亡，从而起到治疗子宫肌瘤的效果[11]。临床研究表明，HIFU对于子宫肌瘤治疗是致使其区域性坏死，可以明确靶向的杀伤立体，不影响患者的生殖功能以及内分泌功能，具有可行性[12]。

本文研究结果表明，患者经HIFU治疗后肿瘤体积明显缩小，证明了HIFU治疗子宫肌瘤的可行性以及有效性。但是如何准确判断其治疗效果，避免治疗过度引起患者正常组织细胞损伤，引起了医学界广大的关注。目前临床上大都以患者病灶处二维声像图回声增强作为肌瘤治疗有效的判定标准，显而易见的是超声回声增强并不能准确全面的证明患者肿瘤组织是否真的坏死，同时无法显示患者肿瘤部位血流动力学状况，所以还需另加监测手段判断HIFU治疗效果[13]。与二维超声相比，彩色多普勒超声可以清晰的显示肿瘤组织的血流状况，根据患者肿瘤组织的血流状况调整治疗方式达到最佳治疗效果[14]。其中对于血流信号丰富的患者，肿瘤组织周围血管较多，且多粗大，血流速度较快流量大，可以带走大部分的HIFU热量，如果功率频率较低时，在病灶处热量不能有效聚集，达不到治疗效果；而当患者彩色多普勒超声显示患者肿瘤组织血流信号弱，表明其血流不丰富，治疗时血流带走的HIFU热量低，HIFU治疗时病灶处可以达到有效治疗温度，促使其组织变性，血管缺血，协同热凝固作用，达到治疗效果。但是如果聚焦热量过多，也会造成正常组织细胞的损伤，所以通过彩色多普勒超声检测患者肿瘤血流分布，设定适当的参数，治疗时给予其适当的治疗功率、治疗次数以及治疗密度，建立个性化的治疗方案，增强靶向治疗效果[15]。另外通过分析部分有效及无效部分的病例，作者发现其术后瘤体内的回声与治疗前相比变化不大，而且瘤体内部或周边的血流信号减少不明显，所以，当术后复查超声发现上述情况时，提示疗效不佳或无效的可能，临床医师可相应的调整治疗方案。

近年来，临床上对于HIFU治疗子宫肌瘤的疗效主要通过超声造影、彩色多普勒超声、磁共振成像(MRI)以及增强CT来评价[16]。其中超声造影、MRI以及增强CT具有一定辐射、需造影剂、价格昂贵、操作复杂且有一定的风险性。而彩色多普勒超声可以直观清晰的观察术后患者肿瘤体积、回声强度、血流动力学等变化，准确的判断肿瘤的存活状态，且操作简单廉价，是HIFU术后疗效评价以及随访的有效方法之一。