胡坤其 冯增斌 邓玉娇

摘要：目的  回顧性分析非糖尿病患者行非体外循环冠状动脉旁路移植术（Off-Pump CABG）术前、术中、术后进入ICU血糖与血乳酸的变化趋势，探讨血糖与血乳酸之间的相关性。方法  选取2016年10月～2018年7月承德医学院附属医院心外科50例择期行Off-Pump CABG的非糖尿病患者资料进行研究，观察术前血糖及血乳酸水平，分别为术前、术中1 h、2 h和术后在ICU 1、2、4、6、12、24、48 h各时间点的血乳酸及血糖水平并作趋势分析。结果  患者随着手术及进入ICU时间的延长血乳酸水平均有增高趋势，血糖、血乳酸都有先升高到再次恢复正常的过程，并于进入ICU 4 h到达最高值;同时观察到血乳酸值与血糖值的变化趋势大致相同。通过一元线性回归分析血糖与乳酸的相关系数为0.350，单侧P=0.001，证明两个变量间有直线相关关系。结论  积极控制Off-Pump CABG围手术期的血糖，能够减少高乳酸血症的发生，对于患者积极恢复及预后有积极意义。

关键词：Off-Pump CABG;非糖尿病;血糖;血乳酸

中图分类号：R654.2                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.031

文章编号：1006-1959（2019）01-0103-03

Analysis of Perioperative Blood Glucose and Blood Lactate Levels in Non-diabetic Patients Undergoing CABG without Cardiopulmonary Bypass

HU Kun-qi1，FENG Zeng-bin1，DENG Yu-jiao2

（1.Department of Cardiac Surgery，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China;

2.Department of Endocrinology，Tianjin First Central Hospital，Tianjin 300070，China）

Abstract：Objective  To investigate the relationship between blood glucose and blood lactic acid in non-diabetic patients before and after off-pump coronary artery bypass grafting （Off-Pump CABG）.Methods  From October 2016 to July 2018， 50 patients with non-diabetic patients who underwent Off-Pump CABG in the Department of Cardiac Surgery， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， were selected to observe preoperative blood glucose and blood lactate levels， respectively. Blood lactate and blood glucose levels were measured at 1 h， 2 h， and postoperative ICU at 1， 2， 4， 6， 12， 24， and 48 h. Results  The blood lactate level increased with the prolongation of surgery and ICU. The blood glucose and blood lactate increased first to normal again， and reached the highest value after entering the ICU for 4 h. At the same time， blood lactate was observed. The value is approximately the same as the change in blood glucose level. The correlation coefficient between blood glucose and lactic acid was 0.350 by one-dimensional linear regression， and one-sided P=0.001， which proved that there was a linear correlation between the two variables. Conclusion  Active control of blood glucose during the perioperative period of Off-Pump CABG can reduce the incidence of hyperlactosis， which is positive for the positive recovery and prognosis of patients.

Key words：Off-Pump CABG;Non-diabetes;Blood glucose;Blood lactate

非体外循环冠状动脉旁路移植术（Off-Pump coronary artery bypass graft，Off-Pump CABG）已被证明，比体外循环（CPB）CABG术导致更少的器官特异性功能障碍[1]，由于没有体外循环，缺血、缺氧发生减少，许多生化代谢产物的生产和释放减少，但是手术时间长、麻醉影响及术中阻断分流栓的应用仍会导致内环境的改变。围手术期常发生血糖及血乳酸的增高，甚至发生高糖及高乳酸血症，影响预后及转归。目前国内外关于体外循环CABG的围手术期血糖及血乳酸的变化的经验及报道较多，而对于非糖尿病Off-Pump CABG术的围手术血糖、血乳酸的变化的研究较少。本研究着重研究非糖尿病患者在非体外循环下行CABG术，术前、术中及术后的血糖血乳酸的变化趋势及相关性。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2016年10月～2018年7月承德医学院附属医院心外科50例择期行Off-Pump CABG术的非糖尿病患者进行回顾性分析。本研究经医院伦理会批准，患者及家属均知情同意。入选标准：①择期行Off-Pump CABG术的患者;②年龄40～76岁;③心功能Ⅰ～Ⅲ（NYHA分级）;④EF>35%。排除标准：糖尿病患者，即术前症状+随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖>7.0 mmol/L。其中，男36例，女14例，年龄40～76岁，平均年龄（60.34±8.73）岁;BMI 17.9～31.2 kg/m2，平均BMI（24.09±3.19）kg/m2，术前EF% （56.90±7.08）%，三支病变33例（66.00%）。

1.2方法  采集手术前、术中1 h、2 h和ICU后1、2、4、6、12、24、48 h各时间点血气分析中血糖值和血乳酸值的具体数值，视情况可增加采集次数。

1.3统计学分析  采用SPSS 19软件进行统计分析，数据以（x±s）表示，组间比较采用t检验，采用一元线性回归相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1围手术期血糖、血乳酸水平变化  随着手术时间及术后ICU时间的增长，血糖、乳酸逐渐增加，于进入ICU 4 h达到高峰，随着进入ICU时间加长，乳酸水平逐渐下降并于ICU 12 h降为正常，见表1，图1，图2。

2.2术中及术后一般情况  本研究手术均在非体外循环下进行，手术时间（253.82±7.86）min，血管病变数（2.88±0.91）支，血管移植术（2.36±0.80）支，术后EF值（50.38±7.37）%，重症监护时间（3.22±0.88）d，术后住院时间（13.26±4.11）d，住院总时间（23.86±4.37）d。

2.3相关性分析  ①CABG围手术期血糖峰值和乳酸峰值之间存在直线相关（r=0.350，P=0.001）;②CABG围手术期血糖峰值与手术时间、ICU前4 h分别存在直线相关（r=0.320，P=0.005;r=0.520，P=0.002）;③CABG围手术期血乳酸峰值与手术时间、ICU前4 h分别存在直线相关（r=0.450，P<0.001;r=0.226，P<0.001）。随着血糖值的升高，血乳酸的值同时随着增高。血糖和血乳酸水平手术时间的延长而逐渐增加，血糖和血乳酸水平随着进入ICU时间增长呈先升高后降低的变化情况，见表2，表3。

3讨论

过去二十年，非体外循环手术已发展到逐渐替换传统体外循环CABG治疗患者与冠状动脉疾病（CAD），甚至成为一些外科医生的选择过程，其认为Off-Pump CABG术与减少升主动脉操作导致的围手术期并发症的发生率较低是有紧密关联的[2]。

Lazar HL等[3]发现，心脏手术随着手术时间的延长血乳酸水平呈显著增高趋势，并于手术开始后逐渐增高，于8～10 h达到最高值后有下降趨势。Maillet JM等[4]研究显示ICU入院时血乳酸水平为3 mmol/L，可能表明心脏手术患者术后发病率和死亡率高。同时Noguchi S等[5]指出，心脏术后的适当的血糖管理可以避免血液乳酸水平的增加。虽然以往研究表明手术期间乳酸水平最高，但是术中或术后的水平可能与术后结果恶化有关。本研究中，随着手术时间的延长，乳酸水平逐渐增长，于术后2 h达（1.29±0.46）mmol/L，而术后进入ICU后乳酸水平亦随时间增加，于进入ICU 4 h达到高峰（2.08±0.79）mmol/L，随着进入ICU时间加长，水平逐渐下降并于ICU 12 h降为正常。说明于ICU 12 h患者内环境逐渐稳定，由缺氧状态逐渐转为氧供达标，桥血管通畅，心功能逐渐恢复。同时相关性分析，CABG围手术期乳酸值于手术时间及ICU前4 h呈正相关。由此说明，随着手术的进行，血乳酸逐渐增高，可能与术中麻醉通气不足，麻醉药物的影响及术中阻断及分流栓有关。Maillet JM等[4]指出，再灌注期间持续的乳酸释放表明正常有氧代谢恢复延迟，并且接受CABG手术的患者术后心肌功能不足，血乳酸水平虽然不是再灌注期间氧化损伤的特异性，但可能会反映从厌氧到有氧心肌代谢的转变。而进入ICU前4 h，血乳酸逐渐增高，并于ICU 4 h达峰值，与上述研究相符。

围手术期高血糖是心脏外科术后的一种常见病，可增加心脏手术后的发病率和死亡率[6]。在非糖尿病的患者中仍普遍存在术后高血糖。手术刺激引起的身体应激反应可引起患者的IR，进而影响胰岛素水平并引起血糖波动，从而导致相关并发症的发生[7]。Floh AA等[8]分析了CPB后的血糖，发现CPB后6 h高血糖的发生率最高，而CPB前的血糖水平最高。这些结果表明，术后高血糖不仅仅是既往高血糖的延伸，而更可能是由手术、术中药物、CPB和患者特征的相互作用引起的。对于成年重症患者，血糖控制被证明，可降低死亡率和ICU停留时间[10]。而在本研究中，随手术时间的延长，血糖水平逐渐增长，于术后2 h达（8.94±2.18）mmol/L，而术后进入ICU后乳酸水平亦随时间增加，于进入ICU 4 h达到高峰（11.92±12.18）mmol/L，与上述研究的峰值不一致，可能是由于体外循环与非体外循环之间的差异，具体机制尚不明确。

由于机体供氧与耗氧之间产生不平衡，局部组织发生缺血、缺氧，线粒体的葡萄糖的有氧代谢的速度减慢，无氧酵解加速，乳酸增高，甚至乳酸中毒，尤其在血糖波动状态下以上改变更加明显[9]。在心脏手术特别是CABG术中由于机体创伤，可以导致胰岛素抵抗，组织对葡萄糖摄取和利用障碍，血糖升高，进一步通过无氧代谢生成乳酸，结果导致乳酸升高。本研究中，血乳酸值与血糖值的变化趋势基本上相同，均呈先上升后下降的趋势，并于进入ICU 4 h同时达到峰值，于ICU 48 h基本变为正常。相关性分析，围手术期血糖峰值和血乳酸峰值相关（r=0.350，P=0.001），说明血乳酸会随着血糖的增高而增高，并有相同的趋势。

综上所述，虽然Off-Pump CABG术较传统体外循环CABG术减少了体外循环，明显减少了内环境的紊乱及器官特异性功能障碍，但是由于手术时间长、创伤大、麻醉的影响，仍会导致机体的内环境的改变，血糖和血乳酸的增高，甚至引起高血糖和高乳酸血症的发生，因此，积极控制非体外循环CABG围手术期的血糖，能够明显减少高乳酸血癥的发生，对于患者积极恢复及预后有积极意义。

参考文献：

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[3]Lazar HL，Chipkin SR，Fitzgerald CA，et al.Tight Glycemic Control in Diabetic Coronary Artery Bypass Graft Patients Improves Perioperative Outcomes and Decreases Recurrent Ischemic Events[J].Circulation，2004，109（12）：1497-1502.

[4]Maillet JM，Le Besnerais P，Cantoni M，et al.Frequency， Risk Factors， and Outcome of Hyperlactatemia After Cardiac Surgery[J].Chest，2003，123（5）：1361-1366.

[5]Noguchi S，Saito J，Hashiba E，et al.Lactate level during cardiopulmonary bypass as a predictor of postoperative outcomes in adult patients undergoing cardiac surgery[J].JA Clinical Reports，2016，2（1）：39.

[6]Khan NE，De Soyza A，Mister R，et al.A Randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery[J].NEJM，2018（350）：21-28.

[7]LI S，Zhou P，Hua Q，et al.Effects of blood glucose， blood lipids and blood pressure control on recovery of patients with gastric cancer complicated with metabolic syndrome after radical gastrectomy[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2018，15（6）：4785-4790.

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[10]Matsushima K，Peng M，Velasco C，et al.Glucose variability negatively impacts long-term functional outcome in patients with traumatic brain injury[J].J Crit Care，2012，27（2）：125-131.