梁鑫 张学军

摘要：目的  探讨腹腔镜左肝蒂阻断左半肝切除术治疗肝内胆管结石患者的疗效。方法  回顾性分析2016年10月～2018年3月在承德医学院附属医院肝胆外科行手术治疗的67例肝内胆管结石患者的临床资料，其中35例行左肝蒂阻断腹腔镜左半肝切除术治疗设为腔镜组，32例行传统开腹左半肝切除术治疗设为开腹组，比较两组的手术时间、术中出血量、术后镇痛时间、胃肠恢复时间、术后住院时间、住院费用、术后并发症和术后第7天的白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）变化情况。结果  腔镜组手术时间较开腹组长[（269.11±54.43） min vs（211.72±31.64） min]，术后疼痛缓解时间 [（2.89±1.41） d vs（4.81±1.58） d]，术后排气时间[（24.80±6.31） h vs（45.13±9.80）h]，术后住院时间[（9.51±2.38） d vs（14.19±2.86） d]均优于开腹组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者手术出血量、并发症和住院总费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组肝功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  腹腔镜下左肝蒂阻断左半肝切除术治疗肝内胆管结石的疗效与安全性是肯定的，与以往开腹肝切除术相比，腹腔镜左肝蒂阻断左半肝切除术创伤更小，并发症更少，术后恢复更快。

关键词：肝内胆管结石;左肝蒂阻断;腹腔镜;肝切除术

中图分类号：R657.3                                      文獻标识码：A                            DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.029文章编号：1006-1959（2019）01-0095-04

Therapeutic Effect of Left Hepatic Pedicle Blockade on Laparoscopic Left Hepatectomy for Intrahepatic Bile Duct Stones

LIANG Xin，ZHANG Xue-jun

（Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract：Objective  To investigate the efficacy of laparoscopic left hepatic pedicle blockade for left hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones. Methods  The clinical data of 67 patients with intrahepatic bile duct stones who underwent surgical treatment of hepatobiliary surgery in the Affiliated Hospital of Chengde Medical College from October 2016 to March 2018 were retrospectively analyzed. 35 patients underwent left hepatic pedicle obstruction of laparoscopic left hepatic liver. The resection was performed in the laparoscopic group， and 32 patients underwent conventional open left hepatectomy. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative analgesia time， gastrointestinal recovery time， Postoperative hospital stay， hospitalization costs， postoperative complications， and albumin （ALB）， total bilirubin （TBIL）， alanine aminotransferase （ALT）， and aspartate aminotransferase on day 7 postoperatively （AST） changes. Results  The operation time of the laparoscopic group was longer than that of the open group [（269.11±54.43） min vs （211.72±31.64） min]， postoperative pain relief time [（2.89±1.41） d vs （4.81±1.58） d]， postoperative row Gas time [（24.80±6.31） h vs （45.13±9.80）h]， postoperative hospital stay [（9.51±2.38） d vs （14.19±2.86） d] was better than open group， the difference was statistically significant. （P<0.05）; There was no significant difference in the amount of surgical bleeding， complications and total hospitalization between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in liver function between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion  The efficacy and safety of laparoscopic left hepatic pedicle blockade for left hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones is positive. Compared with previous open liver resection， laparoscopic left hepatic pedicle block left hepatectomy Less trauma， fewer complications， and faster recovery after surgery.

Key words：Intrahepatic bile duct stones;Left hepatic pedicle block;Laparoscopic;Hepatectomy

肝内胆管结石（hepatolithiasis）复发率高，并发症多且难以根治，已成为肝胆外科的“难治性疾病”，也是我国良性胆道疾病死亡的重要原因[1]。目前手术切除仍然是肝内胆管结石的主要治疗方法，并尽可能的去除结石，切除狭窄和阻塞，切除肝内病变，促进胆汁排泄[2-4]。随着腹腔镜肝切除术的不断进步和发展，区域血流阻滞的应用越来越广泛，但其出血风险高，操作难度大，临床疗效及安全性仍存在争议[5]。本研究通过回顾性分析既往67例左肝内胆管结石患者的临床资料，以探讨左肝蒂阻断腹腔镜左半肝切除术治疗肝内胆管结石的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2016年10月～2018年3月在承德医学院附属医院肝胆外科接受手术治疗的67例左肝内胆管结石患者的临床资料，本研究已经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属已签署知情同意书。纳入标准：①反复出现黄疸、上腹痛和发热，并经超声、CT、MRCP等诊断为肝内胆管结石;②结石主要位于左半肝，伴萎缩及纤维化;③无上腹部手术史;④肝功能A级。排除标准：①重症器官功能障碍患者，如心，脑，肾，严重的精神疾病等;②明显的门静脉高压症，肝硬化和肝门胆管狭窄;③术前怀疑恶变或术后病理证实恶性。其中男30例，女37例，年龄46～77岁，平均年龄（58.56±7.38）歲。其中35例行左肝蒂阻断腹腔镜左半肝切除术治疗设为腔镜组，32例行传统开腹左半肝切除术治疗设为开腹组。

1.2手术方法

1.2.1腔镜组  患者行气管插管，静脉全身麻醉。调节床位使患者处于头高脚低，略向左倾，双下肢外展。常规消毒铺巾，主刀位于在患者的右侧或双腿之间，助手站在患者的左侧，腹腔镜在患者的双腿之间或左侧。由脐下缘1 cm置入气腹针，建立CO2气腹。气腹压设定为12～15 mmHg，通过脐下缘放置观察孔，置入腹腔镜检查腹腔内状况。根据手术需要，将主副手术孔（4个）分别置于剑突下和肋缘两侧。手术开始时，首先检查肝脏，胆囊，胆总管和其他腹部器官和组织，并通过影像学资料确定病变位置。超声刀切断肝圆韧带和镰状韧带，切断左冠状动脉韧带和左三角韧带。解剖第一肝门，分离左肝动脉和门静脉左支，结扎并离断。电凝钩沿着肝脏表面上的缺血线作预切线标记。中心静脉压维持在5 mmHg以下，用超声刀切割肝实质。如有大血管或胆管，则使用HemoLock或钛夹夹闭。用直线切割闭合器离断左肝静脉。肝断面出血视情况以4-0 Prolene线连续缝合。肚脐上方3～4 cm开小切口，将标本置入取物袋，由此取出。肝断面放置止血材料速即纱，于温氏孔内及肝创面附近留置腹腔引流管2根。

1.2.2开腹组  按照传统开腹手术常规操作进行手术，行左半肝切除术。

1.3统计学分析  使用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，两样本比较采用t检验。计数资料以（%）表示，两组间率的比较采用？字2检验， 以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料比较  两组患者年龄、性别、肝内结石分布部位、并发症以及各项指标等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者术前术后肝功能比较  治疗后1周复查，两组肝功能指标比较，差异无统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者手术指标比较  腔镜组手术均手术成功，无中转开腹。腔镜组手术时间长于开腹组，手术费用高于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05），术后肠道排气时间、住院时间和疼痛缓解时间均短于开腹组，差异均具有统计学意义（P<0.05）;手术出血量、住院总费用两组之间差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

肝内胆管结石病因复杂，已被证实与胆道蛔虫、胆汁瘀滞和肝内感染等因素有关，并且病变好发于左叶[6]。胆管切开取石可暂时疏通梗阻胆道，控制感染，但无法去除肝内胆管结石。胆肠吻合术破坏肠管正常结构及胆汁生理通道，影响肠管蠕动，阻塞胆汁通路，进而导致逆行感染。结石形成的肝内胆管狭窄会增加结石复发风险，因此，对于符合适应证的患者建议进行肝切除术，去除病灶[7]。

腹腔镜肝切除术理论上优于传统开腹术，腹腔镜下可放大手术视野，便于精细操作。气腹压力可降低肝断面肝静脉出血，术中出血量较少，实际上在各种疾病的肝切除术患者中得到了广泛的证实[8，9]。然而，腹腔镜左半肝切除术操作更为复杂，并且在一定程度增加了手术风险。肝血流阻断是减少和控制肝脏手术出血的重要途径，良好的血流阻断可降低中转开腹率，增加手术成功率[10]。另一方面区域血流阻断可以维持健康侧的肝脏血液供应，减轻因肝血流阻断所致的肝血流动力学改变及缺血再灌注损伤程度，增加肝可耐受阻断时限[11]，但其难度较大，大出血风险较高。左肝蒂阻滞的优势在于对切除侧半肝入肝的血流阻断与全肝入肝血流的控制疗效相似，同时，胃肠道血流经对侧肝回流至机体循环，避免了内毒素及肠道细菌移位，胃肠道血流瘀滞[12];此外，还可避免缺血再灌注损伤，且肝门阻断的时间不受限制，利于术中进行精细操作，避免邻近组织意外损伤[13]。有研究表明，手术方式与结石残留和复发没有相关性，解剖变异和饮食习惯是肝内胆管结石发生和发展的主要原因[14]，但考虑到腹腔镜肝切除术后腹壁粘连程度比开腹手术后轻[15]，腹壁粘连较弱的患者中更容易进行二次手术治疗。

本研究35例腔镜手术均成功，手术时间及术中出血量与开腹肝切除术相似，术后排气时间和术后住院时间均较低，说明腹腔镜左肝蒂阻滞左半肝切除术可有效控制术中出血，便于患者更早下床活动，有利于肠功能恢复，缩短术后排气时间及住院时间;其手术费用较高，考虑与腹腔镜专用器械费用较高有关，但总体住院费用相差无几。本研究发现，术后患者肝功能指标高于术前，白蛋白低于术前，说明左半肝切除术对肝功能有一定影响，两组之间并无差异，说明对于肝功能的影响一致，且随着时间的延长，肝功能亦随之相应恢复。

综上所述，左肝蒂阻断左半肝切除术治疗肝内胆管结石是安全性可行的，具有创伤小、恢复快等优势，可作为肝内胆管结石的可靠疗法。但本研究样本量有限，仍有待大规模、多中心研究进一步分析及论证。

参考文献：

[1]胡建军，董家鸿.肝内胆管結石的外科治疗研究进展[J].中国现代普通外科进展，2016，19（4）：296-299.

[2]江文枢，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜左半肝切除治疗肝内胆管结石的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（8）：518-520.

[3]陈德烽，韩明瑞，陈宇峰，等.左半肝切除治疗左肝内胆管结石40例分析[J].临床外科杂志，2013，21（7）：518-519.

[4]陈焕伟.左肝蒂横断式腹腔镜左半肝切除术的新方法介绍[J].国际外科学杂志，2018，45（2）：128-129.

[5]言纲，袁通立，唐华勇.全腹腔镜选择性入肝血流阻断下肝切除术治疗原发性肝癌的应用体会[J].当代医学，2018，24（16）：125-126.

[6]王新玮，赵宗刚.肝内胆管结石患者肝切除术后感染性并发症发生的影响因素分析[J].临床肝胆病杂志，2017，33（9）：1754-1757.

[7]孟元普，柴新群.肝内胆管结石肝叶切除术后结石残留及术后复发因素的探究[J].腹部外科，2018，31（3）：203-205，209.

[8]Liu X，Min X，Ma Z，et al.Laparoscopic hepatectomy produces better outcomes for hepatolithiasis than open hepatectomy：An updated systematic review and meta-analysis[J].Int J surg，2018（51）：151-163.

[9]许大彬.中国大陆腹腔镜肝切除术发展历史及现状[J].腹腔镜外科杂志，2016，21（9）：714-716.

[10]岑荣飞.选择性肝血流阻断技术用于腹腔镜下左半肝切除术效果观察[J].山东医药，2016，56（24）：47-48.

[11]黄效廷，陈远雷，何文海.半肝血流阻断法与肝门阻断法在肝切除术中的应用效果比较[J].中国临床新医学，2018，11（4）：381-384.

[12]陈熙，胡朝辉，彭永海.腹腔镜左半肝切除术治疗复发性肝内胆管结石的疗效分析[J].腹腔镜外科杂志，2018，23（2）：85-90.

[13]杨明.不同肝血流阻断方式对肝脏缺血再灌注损伤影响的研究[D].大连医科大学，2013.

[14]Chaib E，Kanas AF，Galvao FH，et al.Bile duct confluence： anatomic variations and its classification[J].Surg Radiol Anat，2014，36（2）：105-109.

[15]Stommel MWJ，Ten Broek RPG，Strik C，et al.Multicenter Observational Study of Adhesion Formation after Open-and Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer[J].Ann Surg，2018，267（4）：743-748.