张明 李超 谷海飞

摘要：目的  比較生理盐水、2.5%葡萄糖生理盐水及复方电解质液对婴儿胃肠道手术电解质、血糖的影响，探讨婴儿的胃肠道手术输入何种液体更为合适。方法  选择我院行胃肠道手术的婴儿60例，随机分为等张的生理盐水组（C组），1/2张2.5%葡萄糖生理盐水组（G组）及等张的复方电解质液组（F组）3组，每组20例。手术期间各组患儿的输液按各实验分组的方案进行。各组患儿均于静脉输液前（T0）、静脉输液30 min（T1）、静脉输液60 min（T2）、静脉输液90 min（T3）及静脉输液120 min（T4）时记录HR及MAP的变化;并在上述各时间点抽取桡动脉血测血Na+、Cl-、K+、Glu;术后2 h（T5）再抽血测定一次Glu（术后2 h内仍输注围术期的同种液体）。结果  与T0时比较，T3、T4时G组Na+、K+值降低（P<0.05）;T4时G组Cl-值降低（P<0.05）;T2、T3、T4时C组Cl-值升高（P<0.05）;T2、T3、T4时C组与F组的Glu值升高（P<0.05）;T5时C组与F组的Glu值降低（P<0.05）;而T1、T2、T3、T4、T5时G组的Glu值持续升高（P<0.05）。与C组比较，T2、T3、T4时G组Na+值、G组和F组Cl-值低于C组（P<0.05）;T3、T4时G组K+值低于C组（P<0.05）。与G组比较，T3、T4时F组Na+、K+值高于G组（P<0.05）;T4时F组Cl-值高于G组（P<0.05）。T2、T3、T4、T5时C组、F组的Glu值低于G组（P<0.05）。结论  在婴儿的胃肠道手术中输注复方电解质液更为理想。

关键词：婴儿;胃肠道手术;电解质;血糖

中图分类号：R726.1;R614                             文献标识码：A                             DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.023

文章编号：1006-1959（2019）01-0069-04

Effects of Different Crystalloids on Electrolytes and Blood Glucose in Infants Undergoing Gastrointestinal Surgery

ZHANG Ming，LI Chao，GU Hai-fei

（Department of Anesthesiology，Kunming Children's Hospital，Kunming 650228，Yunnan，China）

Abstract：Objective  To compare the effects of normal saline， 2.5% glucose saline and compound electrolyte on electrolyte and blood glucose in infants' gastrointestinal surgery， and to explore which fluid is more suitable for gastrointestinal surgery. Methods  60 infants underwent gastrointestinal surgery in our hospital were randomly divided into isotonic saline group （group C）， 1/2 2.5% glucose saline group （group G） and isotonic compound electrolyte group（Group F）. Three groups of 20 cases each. The infusions of the children in each group during the operation were performed according to the protocol of each experimental group. HR and MAP were recorded in all groups before venous infusion （T0）， intravenous infusion for 30 min （T1）， intravenous infusion for 60 min （T2）， intravenous infusion for 90 min （T3），the changes of HR and MAP were recorded at 120 min （T4）. At the above time points， blood was taken from the brachial artery to measure Na+， Cl-， K+ and Glu. After 2 h （T5）， the blood was measured again. （The same type of perioperative fluid was still infused within 2 h after surgery）. Results  Compared with T0， the values of Na+ and K+ in group G decreased at T3 and T4 （P<0.05）. The values of Cl- in group G decreased at T4 （P<0.05）. The values of Cl- in group C increased at T2， T3 and T4（P<0.05）; Glu values of group C and group F increased at T2， T3 and T4 （P<0.05）; Glu values of group C and group F decreased at T5 （P<0.05）;The Glu values of G group continued to increase at T1， T2， T3， T4 and T5 （P<0.05）. Compared with group C， the Na+ value of G group， the Cl- value of G group and F group were lower than that of C group at T2， T3 and T4 （P<0.05）. The K+ value of G group was lower than that of C group at T3 and T4 （P<0.05）. Compared with group G， the values of Na+ and K+ in group F were higher than those in group G at T3 and T4 （P<0.05）. The value of Cl- in group F was higher than that in group G at T4 （P<0.05）. The Glu values of group C and group F were lower than those of group G at T2， T3， T4 and T5 （P<0.05）. Conclusion  It is more ideal to infuse a compound electrolyte in gastrointestinal surgery in infants.

Key words：Infant;Gastrointestinal surgery;Electrolytes;Blood sugar

围术期如何管理液体被认为是影响患者术后康复的一项重要因素[1]，且理想的液体平衡与高生存率相关[2]。因此，围术期儿童容量治疗是儿童麻醉管理的重要组成部分。儿童由于生理发育未成熟，且术前易受各种因素影响而出现水、电解质及酸碱平衡紊乱，液体管理不当往往会导致患儿心输出量的不足及组织的氧供障碍，同时可致术后并发症的发生率升高[3]。目前儿童容量治疗存在争议，主要问题是液体种类的选择。本文旨在研究行胃肠道手术的婴儿在围术期输入何种液体更为理想。

1资料与方法

1.1一般资料  选取昆明市儿童医院2017年6月～2018年2月择期全身麻醉下行胃肠道手术的婴儿患者60例。本研究经我院伦理委员会同意，患儿家属均签署书面同意书。纳入标准：①性别不限，年龄6～12个月，体重5.9～13.5 kg;②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;③手术范围包括先天性巨结肠根治术，肠旋转不良行Ladd's术，结肠造瘘关瘘术，肠重复畸形肠切除肠吻合术。排除标准：①患儿术前合并有低蛋白血症、严重营养不良;②术前明显电解质酸碱失衡;③先天性糖尿病及其它内分泌代谢性疾病;④心肺肝肾功能明显异常者;⑤肾上腺皮质功能异常者;⑥术中麻醉效果不满意，生命体征波动明显;⑦术中输注血液者。60例患儿完全随机分为等张的生理盐水组（C组），1/2张2.5%葡萄糖生理盐水组（G组）及等张的复方电解质液组（F组）三组，每组20例。

1.2麻醉方法  患儿麻醉前母乳禁食4 h，奶粉及其它流质禁食6 h。入室后常规监测无创血压、心率及脉搏血氧饱和度。采用8%七氟醚（Baxter Healthcare Corportion，S098F715）结合氧流量4 L吸入麻醉使患儿入睡后，以4%七氟醚吸入维持，快速开通患儿的外周静脉，同时行桡动脉穿刺置管测有创血压。然后开始静脉输液，关闭七氟醚，4 L氧流量面罩吸入纯氧，静脉推注阿托品（开封制药有限责任公司，15050301）0.01 mg/kg，咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，20170603）0.1 mg/kg，中长链丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H，Germany，16MA9806）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，1170513）0.3～0.4 μg/kg，维库溴铵（浙江仙琚有限公司，171001）0.1 mg/kg。2 min后行气管插管，插入4～4.5号不带囊的气管导管，接呼吸机采用PCV-VG（压力控制-容量保证）通气模式行机械通气。调整呼吸机参数以维持呼末二氧化碳分压（PETCO2）在35～40 mmHg，血氧饱和度维持在95%以上。麻醉诱导后15 min开始手术。麻醉维持吸入七氟醚1%～2%、吸入氧浓度（FiO2）为50% 1.5 L的新鲜气体流量;瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，617094）0.33 μg/（kg·min），麻醉减浅时静脉推注中长链丙泊酚1～2 mg/kg，术中保证足够的麻醉深度，保持稳定的血压和心率并且持续监测桡动脉有创血压、心率、脉搏血氧饱和度和PETCO2。

1.3手术期间液体治疗方案  根据 4/2/1 法则计算因患儿术前禁食缺失的液体量，即体重<10 kg，液体需要量 4 ml/（kg·h）;体重10～20 kg，需要量 40 ml/h+2 ml/（kg·h）（体重10～20 kg部分）;体重>20 kg，需要量60 ml/h+1 ml/（kg·h）（体重>20 kg部分）。考虑到患儿静息状态下对水需要量的减少，术中生理需要量减半。在开始补液的第1h补缺失量的1/2+1h生理需要量的1/2，在第2h补缺失量的1/4+第2h生理需要量的1/2，第3h补缺失量的1/4+第3h生理需要量的1/2。手术麻醉超过3 h后补相应生理需要量的1/2，如手术不足3 h则不求短时间内补完所欠的量。此外，还需补充中等大小创面8 ml/（kg·h）失血量由晶体液3∶1替代。备注：当患儿术中失血量>患儿全身血容量的10%时，放弃晶体液的输注，选择5%的白蛋白输注或成分输血，并将该患儿剔除此次试验。

1.4观察指标  所有患儿均于静脉输液前（T0）、静脉输液30 min（T1）、静脉输液60 min（T2）、静脉输液90 min（T3）及静脉输液120 min（T4）分别记录心率（HR）及平均动脉压（MAP）。并在上述各时间点抽取桡动脉血测血钠（Na+）、血氯（Cl-）、血钾（K+）、血糖（Glu）;术后2 h（T5）再抽血测定一次Glu（术后2 h内仍输注围术期的同种液体）。

1.5统计学方法  采用SPSS 22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析;计数资料以（%）表示，比较采用？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 3組患儿一般资料比较  3组患儿的体重、年龄、手术时间、输液量、尿量及失血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 3组患儿不同时间点血流动力学变化的比较  3组患儿各时间点的MAP及HR变化比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 3组患儿不同时间点血浆Na+、Cl-、K+值比较  与T0时比较，T3、T4时G组Na+、K+值降低（P<0.05）;T4时G组Cl-值降低（P<0.05）;T2、T3、T4时C组Cl-值升高（P<0.05）。与C组比较，T2、T3、T4时G组Na+值低于C组（P<0.05）;G组和F组Cl-值低于C组（P<0.05）;T3、T4时G组K+值低于C组（P<0.05）。与G组比较，T3、T4时G组Na+、K+值低于F组（P<0.05）;T4时G组Cl-值低于F组（P<0.05），见表3。

2.4 3组患儿不同时间点Glu变化的比较  与T0时比较，T2、T3、T4时C组与F组的Glu值升高（P<0.05）;T5时C组与F组的Glu值降低（P<0.05）;而T1、T2、T3、T4、T5时G组的Glu值持续升高（P<0.05）。T2、T3、T4、T5时G组的Glu值高于C组、F组（P<0.05），见表4。

3讨论

近二十年来，婴儿特别是新生儿手术中输注等张液还是低张液，是否输注含糖液，是否输注胶体液等问题一直是人们争论的热点，而婴儿由于其生长发育不成熟，各器官代谢能力差并与成人有很大差别，术中输注何种液体更为合适一直以来困扰着儿科麻醉医生。

本研究结果显示，输注对照组C组婴儿的Na+、K+在输液后较输液前无变化。但Cl-在T2、T3及T4时间点升高，这与生理盐水中含154 mmol/L的Cl-，其浓度远高于生理浓度（98～107 mmol/L）有关。由于生理盐水Na+和Cl-浓度含量高，具有导致高氯性酸中毒、肾功能损害、免疫功能障碍的风险[4]。有研究显示，随着输入液体Cl-浓度的升高，重症患者发生急性腎功能损害的风险升高[5]。在本研究中我们观察到婴儿胃肠道手术长时间大量输注生理盐水后可造成高氯血症。因此，小儿胃肠道手术中不适宜长时间输注生理盐水。

在本研究中输注G组婴儿的Na+、K+在T3和T4时间点都有所下降，这与输入低张的晶体液有关。多年以来，儿童静脉输注首选低渗液。但是儿童大量使用低渗液极易导致发生低钠血症，特别是手术患儿。这主要是由于儿童本身肾脏浓缩及稀释功能不全[6，7]，再加上围术期的疼痛、呕吐、麻醉、失血因素都会引起儿童抗利尿激素的大量分泌[8]。而抗利尿激素使肾脏重吸收增加，易出现钠、水潴留，进一步增加患儿发生低钠血症的风险[9]。严重的低钠血症可以导致患儿出现低钠血症脑病症状，如恶心、呕吐、头痛、疲劳等，而这些症状往往被误认为是手术后及全麻后的并发症[10，11]，易被忽视继而发展为严重的脑水肿，最终导致患儿死亡[12]。而术中、术后使用等张溶液代替低张溶液可有效避免低钠血症[13]。因此，1/2张2.5%葡萄糖生理盐水在婴儿胃肠道手术中长时间输注后可引起低钠、低钾血症，不适宜在术中长时间、单一输注。

研究中F组在T1、T2、T3及T4对婴儿机体内电解质的影响较输液前T0的电解质比较，差异无统计学意义（P>0.05），与其他两组比较，其电解质与另外两组比较变化小。另有研究也显示[14]，术中给予新生儿和年龄<4岁儿童电解质平衡液（Na+ 140 mmol/L），患儿血钠稳定。因此，在本研究中婴儿的胃肠道手术中输注复方电解质液更为理想。

研究中C组、F组的婴儿在T2、T3、T4时的Glu值较T0时间点升高，尽管传统观点认为小儿特别是婴儿及新生儿术中应输注低张含糖液，但在本研究中可以观察到由于多种因素影响，婴儿胃肠道手术中不输注含糖液也不会引起低血糖。G组的婴儿在T2～T5时的Glu值较T0时一直增高，且高于C组、F组。虽然C组、F组两组液体中都不含葡萄糖，但在手术开始后都不同程度的出现了血糖升高，而G组中含2.5%的葡糖糖引起血糖显著升高，并且血糖升高水平高于其他两组。术中婴儿血糖增高的原因主要是腹部外科手术后，患者处于应激状态，胰岛素释放受到抑制，同时外周组织对葡萄糖的利用下降，导致葡萄糖的生成远远多于利用，产生高血糖。高血糖可使得大量葡萄糖从尿中丢生，引起渗透性利尿，导致电解质紊乱[15]。在研究中我们还观察到在小儿手术中，特别是应激反应大的复杂手术，手术中不应常规输注含糖液，因为严重的高血糖状态可以引起儿童脑组织能量代谢障碍，诱发儿童出现脑水肿、脑缺氧[16]。在T4时间点及手术即将结束或关腹时，3组输注不同液体的婴儿的血糖值较术中开始下降，特别是T5时间点未输注葡萄糖的两组小儿血糖较术前下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。持续输注葡萄糖1/2张2.5%葡萄糖生理盐水组液体的回到病房后血糖值也有所下降，但仍高于术前。血糖值在关腹时有所下降，可能与手术复杂操作停止，应激反应减轻有关。因此，在婴儿胃肠道长时间手术时，我们应在手术结束前严密监控血糖，术后尽早补充含糖液，以免造成低血糖对患儿神经系统产生损伤。

总之，在婴儿的胃肠道手术中，长时间输注生理盐水后可能造成血氯明显升高，不适宜长时间输注;而1/2张2.5%葡萄糖生理盐水长时间输注后血钠降低，有可能造成低钠血症，同时引起血糖明显增高，在术中及术后应避免单一的大量输注低张液;婴儿胃肠道手术中无需输糖，但随着手术的结束，应激反应降低，术后应及时补充葡萄糖糖;输注复方电解质液合理地补充了术中钠、钾及氯的缺失并维持了血糖的稳定，因此在婴儿的胃肠道手术中输注复方电解质液更为理想。

参考文献：

[1]Pearse RM，Harrison DA，MacDonald N，et al.Effect of a perioperative，cardiacoutput-guided hemodynamic therapy algorithmaon outcomes following majorgastrointestinalsurgery：arandomized clinical trial and systematic rewiew[J].JAMA，2014，311（21）：2181-2190.

[2]Bouchard J，Soroko SB，Chertow GM，et al.Fluid accumulayion， survial and recovery of kidnery function in critically ill patients with acute kindey injury[J].Kidney Int，2009，76（4）：422-427.

[3]Pearse RM，Ackland GL.Perioperative fluid therapy[J].BMJ，2012（344）：e2865.

[4]Myburgh JA，Mythen MG.Resuscitation fluid[J].N EngL J Med，2013，369（13）：1243-1251.

[5]Yunos NM，Bellomo R，Hegarty C，et al.Association between a chloride-liberal vs chloride- restrictive intravenous fluid administration kindey injury in critically ill adult[J].JAMA，2012，308（15）：1566-1572.

[6]Holliday MA，Segar WE，Friedman A.Reducing errors in fluid therapymanagement[J].Pediatrics，2003，111（2）：424-425.

[7]Carloti AP，Bobn D，Mallie JP，et al.Tonicity balance，and not electrolyte free water calculations，more accurately guidestherapy for acute changes in natremia[J].Intensive Care Med，2001，27（5）：921-924.

[8]Carlotti JA.Intravenous fluid choices in critically ill children[J].Curr Opin Crit Care，2014，20（4）：396-401.

[9]Ayus JC，Achinger SG，Arieff A.Brain cell volume regulation in hyponatremia：role of sex，age， vasopressin，and hy-poxia[J].Am J Physiol Renal Physiol，2008，295（3）：619-624.

[10]Grissinger M.Hyponatremia and death in healty children from plain dextrose and hypotonicsaline solutions after surgery[J].PT，2013，38（7）：364-388.

[11]Moran D，Fronk C，Mandel E.Managing hyponatremia in adults[J].JAAPA，2014，27（4）：23-29.

[12]Verbalis JG，Goldsmith SR，Green A，et al.Diagnois，evaluation，and treatment of hyponatremia：   expert panel recommendation[J].Am J Med，2013，126（10 Suppl 1）：S1-S42.

[13]Moritz ML， Ayus JC.New aspects in the pathogenesis，prevention，and treatment of hyponatremic encephalopathy in children[J].Pediatr Neprol，2010，25（7）：1225-1238.

[14]Sümpelmann R，Mader T，Dennhardt N，et al.A novelisotonic balanced electrolyte solution with  1% Glucose for intraoperative fluid theraoy in neonates： resulte of a prospective multicentre observation al post authorisation safety study（PASS）[J].Paediatr Anaesth，2011，21（11）：1114-1118.

[15]李帥军，刘海亮.转化糖电解质注射液对胃肠道肿瘤患者围术期血糖及电解质的影响[J].中国医药，2013，8（5）：641-642.

[16]Sarkar S，Rosenkrantz.Neonatal polycythemia and hyperviscosity[J].Semin Fetal Neonatal Med，2008，13（4）：248-245.