戒烟与肺康复对慢阻肺患者发病机制及疗效的研究

2019-03-09杨添文李梅华

医学信息 2019年1期

杨添文李梅华

摘要：慢性阻塞性肺疾病是目前最常见的高发病率，高伤残率，高死亡的一种疾病，发病机制比较复杂，同时吸烟在慢阻肺的危险因素中是最重要的一项，可以通过破坏支气管，加重气道炎症和气道重塑，通过气道壁和肺实质产生炎症作用，从而导致结构和功能的改变。戒烟可以有效预防慢阻肺患者早期死亡，是需要长期坚持预防的措施。肺康复治疗能明显改善患者的肺功能，在慢阻肺预防控制中起到非常重要的作用。本文主要通过介绍戒烟，早期肺康复的干预，肺康复的传统以及现代模式等方面对肺康复的效果进行综述。

关键词：慢性阻塞性肺疾病;戒烟;肺康复

中图分类号：R563.9 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.017

文章编号：1006-1959（2019）01-0050-03

Study on the Pathogenesis and Curative Effect of Smoking Cessation and Pulmonary Rehabilitation on Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

YANG Tian-wen，LI Mei-hua

（Department of Respiratory，Subject One，Nanyuan District，Ganmei Hospital，Kunming Medical University，

Kunming 650000，Yunnan，China）

Abstract：Chronic obstructive pulmonary disease is the most common high morbidity， high disability rate， and high death. The pathogenesis is complicated. Smoking is one of the most important risk factors for chronic obstructive pulmonary disease. It can destroy the bronchus， aggravate airway inflammation and airway remodeling， and produce inflammation through the airway wall and lung parenchyma， leading to structural and functional changes. Quitting smoking can effectively prevent early death in patients with chronic obstructive pulmonary disease， and it is a measure that needs long-term prevention. Pulmonary rehabilitation can significantly improve the lung function of patients， and plays a very important role in the prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease. This article reviews the effects of lung rehabilitation on the aspects of smoking cessation， early lung rehabilitation intervention， lung rehabilitation tradition and modern model.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease;Smoking cessation;Pulmonary rehabilitation

在2002年发布的世界卫生组织报告中指出，吸烟在影响疾病、身体健康中的十大危险因素中，排名第4位。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統中的常见病和多发病，吸烟是导致慢阻肺的重要致病因素之一。慢阻肺发病率高，远期预后差，且属于非治愈性疾病，消耗大量的社会资源，给社会造成了极大的经济负担。本文主要综述戒烟，早期肺康复的干预，肺康复的传统以及现代模式等对肺康复的效果。

1 戒烟与慢阻肺

慢阻肺的病因和发病机制复杂，截止目前，仍然未能完全明确其全部病因，结合多中心、多数据研究成果，可以认定慢阻肺是一种内因、外因多因素联合作用的结果[1]。慢阻肺初期出现咳嗽、咳痰、喘息不适，有肺功能降低等情况，随着疾病的进展，患者可出现肺动脉高压，运动受限，心肺功能减低，肢体肌肉活动功能障碍，营养不良性贫血等多处、全身性系统所累。慢阻肺诊疗规范提出，当前慢阻肺主要有药物治疗和非药物治疗两种方法，其中肺康复是慢阻肺非药物治疗的重要手段之一[2]。吸烟是导致慢阻肺危险因素中最重要的一项[3]，从作用机制来说，吸烟可改变支气管上皮纤毛，使其变短、不规则，纤毛运动功能发生障碍，可引起气道炎症和重塑的加重作用，通过引起气道壁以及肺实质的慢性炎症以及结构的改变起到破坏作用，导致局部抵抗力下降，降低灭菌作用，通过副交感神经亢进作用，引起支气管平滑肌的痉挛收缩，气道阻力增加，气流受限[4，5]。

研究表明[6]，吸烟因素对慢阻肺患者的发病率具有累积效果，不吸烟人群慢阻肺的患病率只有7.8%，长期吸烟的患者，慢阻肺的发病率高达35.5%。早期吸烟，不良接触的协同作用下对肺功能造成影响，认识慢阻肺的各项危险因素，可以有效帮助采取预防干预措施，防止慢阻肺的发生。2018年GOLD指南指出，英国一项研究显示，观察成年吸烟是否与生命早期不良接触史（婴儿期呼吸道感染、父亲从事体力劳动、生命早期家庭居住环境拥挤、大气污染）协同影响肺功能下降[7]。早期戒烟行为，是预防慢阻肺患者早期死亡的重要原因，减少癌症、心血管系统疾病以及呼吸系统疾病的发病率。研究表明，全球成人烟草相关死亡高达12%[8]。

长期坚持慢阻肺病因的预防措施（如戒烟），对慢阻肺患者的预后、生活质量、生存期是有关键作用的[10]。戒烟方式比较复杂，多变，赵宪等提出戒烟药物干预之间差异很大，在戒烟建议、提供干预、药物治疗的戒烟方面，指导思路几乎普遍一致[11]。

2 肺康复

随诊慢阻肺患者发病率的提高，远期并发症，经济社会负担等因素，慢阻肺患者的肺康复在国内医疗界受到的重视越来越多。各国在不同时间段提出了相应的肺康复指南，在2018年GOLD全球指南中提到，肺康复可以在多种场合进行。对于慢阻肺长期稳定患者，家庭康复比门诊康复更便捷，更优。随着疾病时间的发展，慢阻肺作为不可逆性呼吸系统疾病，肺康复的临床获益逐渐减少。研究表明，肺康复患者随访期间，在初次制定了肺康复计划后，需要长期维持肺康复质量，从而获得持续受益。针对我国的现实需要，国家需药建立慢阻肺患者肺康复过程中，全程干预策略的研究，开展不同阶段进行，轻度到极重度，稳定期到急性加重期，从医院到家庭康复模式的一系列研究[12]。

李娜等提出，针对慢阻肺患者急性期预后影响因素研究进展，慢阻肺作为一种可防治的不可逆性呼吸系统疾病，特征是长期持续性存在的气流受限疾病，同时也是呼吸系统最常见住院原因之一[13]。刘汝建等提出，在慢阻肺患者肺康复治疗中，康复治疗可以明显改善肺功能、血气分析，对疾病的改善具有明显优越性，提高疾病的治疗效果[14]。

2.1现代肺康复常用方法现阶段，国内外的常见肺康复办法中，2013年美国美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）给出肺康复的定义：肺康复是一种基于对患者全面评估，并量身定制的个体化综合干预措施，包括但不限于运动训练、教育行为改变，旨在提高慢性呼吸疾病患者生理和心理状态，并促使患者长期坚持以促进健康的活动。如改善肺部通气肺康复技术：①缩唇呼吸锻炼法;②膈肌呼吸锻炼法;③胸部扩张运动训练;④吸气肌阻力训练（IMT）。吸气肌（主要是膈肌）进行足够反复负荷力量的训练，逐渐提高吸气肌的强度和耐力，并且增加患者的用力肺活量和减少呼吸阻力，改善呼吸劳累感。促进肺部清洁的肺康复技术：①体位引流;②咳嗽训练[15]。

2.2中国传统肺康复方法有研究证实慢阻肺患者在出现症状之前就已有骨骼肌尤其是呼吸肌萎缩，所以吸气肌群功能康复在肺康复中非常重要。郭继彩等提出，传统健身功法八段锦促进慢阻肺稳定期患者肺康复的疗效确切，八段锦是一种良好的健身手段，作为健身气功，奠定了其在我国健身术中的重要地位。传统健身功法有效改善了慢阻肺患者的呼吸康复情况[16]。潘怡等提出24式简化太极拳肺康复对慢阻肺稳定期患者来说是一项有效的运动康复手段[17]。

全球COPD控制策略中将呼吸康复治疗列为中重度慢阻肺患者的主要措施之一，肺康复虽然不能改善肺功能，但能缓解呼吸困难的症状，提高运动耐量和日常活动能力，改善生活质量，减少就医和住院。针对指南，童佳兵等提出必須有效利用国家社区卫生服务资源，加强专业人才队伍培养，加强科学研究，强化医疗保险政策支持，建立一套完整的中西医结合肺康复治疗方案，促进中西医结合肺康复在国内的推广和应用，使更多的COPD患者从中受益[18]。李红等提出不同运动策略对稳定期慢阻肺患者造成影响，康复训练中功率自行车训练在短期内具有一定的优势[19]。

2.3医院-社区-家庭谭海梅提出，在医院-社区-家庭延续性护理模式中，可以有效的改善患者的肺功能，对于患者的生活质量以及护理满意度均具有良好的提升作用[20]。振动正压呼气排痰可有效改善慢阻肺急性加重患者肺康复的临床疗效[21]。在长期家庭氧疗结合肺康复训练用于治疗慢阻肺合并呼吸衰竭患者过程中，患者肺功能、炎症因子水平、动脉血气分析、生活质量评分和6 min步行距离均具有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。长期家庭氧疗结合肺康复训练用于治疗慢阻肺合并呼吸衰竭具有良好效果[22]。

2.4中医康复方面胡健等[23]提出中医特色肺康复技术对慢阻肺患者来说，有成本低廉、实施方便、患者依从性高且个体化等优势。在目前的康复背景下，中医特色肺康复将成为慢阻肺稳定期患者治疗的主要内容之一。中医肺康复可有效改善患者的临床症状以及运动耐力。但是，张铧[25]等提出，中西医治疗中，各有所长，中西医更好地结合，避免治疗方案及治疗措施的简单堆砌，杜绝医疗资源的浪费，并制定出一套系统的、多维度的、全方位的诊疗体系，仍然是后学者探索的方向。

2.5早期肺康复在危重症患者肺康复中，早期康复训练可以有效延缓或降低神经肌肉减退的速度，为全身救治患者赢得时机。郑则广等[26]提出慢阻肺急性加重患者，早期进行康复锻炼是安全有效的，维持康复有利于延长强化康复效果的持续时间。瑜伽呼吸、穴位经皮神经电刺激和营养成分补充具有康复治疗意义，居家康复和综合康复是提高呼吸康复依从性方法[26]。黄斐斐等提出，在住院患者中早期即开展肺康复治疗，可以有效减轻患者症状，改善生活质量 [27]。肺康复是一种多学科，个体化的治疗方案[28]。在肺康复过程中，各个年龄阶段、各个时期的慢阻肺患者均可进行肺康复治疗，在训练中获益。

慢阻肺患者老年多，多伴随基础疾病，对其综合评估尤为必要，综合评估是多维度跨学科的诊断过程，用以确定老年脆弱群体的医学、社会心理学及功能状况等方面存在的问题，以便为患者制定一个综合性的治疗、康复、照护计划和长期随访计划[29]。在2014年欧洲呼吸病学会首次提出了慢阻肺代谢表型和营养风险分层评估的概念，指导临床医师进行研究设计及制定个体化营养干预方案。多个指南推荐应用肺康复训练联合营养剂补充改善慢阻肺患者营养不良状态[30]。反自然式呼吸锻炼法也是我们推荐的方法之一，可以促进支气管动脉供血的，对改善气道营养很有好处。

综上所述，对慢阻肺患者施行肺康复治疗，能提升运动耐力，优化肺功能。肺康复方案包括对患者进行评估、运动训练、健康教育和社会心理支持等。综合性肺康复疗法可改善老年慢阻肺稳定期合并肺部感染患者运动能力和生存质量。

参考文献：

[1]刁祥玉.延续性护理对改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能、提高其戒烟率的作用[J].中外医学研究，2015，13（10）：83-84.

[2]GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary Disease （Revised 2015） [EB/OL].[2016-3-18].http.//www.goldcopd.com.

[3]Martins-Green M，Adhami N，Frankos M，et al.Cigarette smoke toxins deposited on surfaces：implications for human health[J].PLo S One，2014，9（1）：e86391.

[4]Zuo L，He F，Sergakis GG，et al.Interrelated role of cigarette smoking， oxidative stress， and immune response in COPD and corresponding treatments[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2014，307（3）：L205-L218 .

[5]徐剑.吸烟对肺气肿患者肺功能和气道炎症反应的影响研究[J].中国实验诊断学，2016，20（8）：1302-1304.

[6]蔡永红.延续性护理在慢性阻塞性肺疾病患者戒烟中的应用效果[J].医疗装备，2016，29（12）：177-178.

[7]Allinson JP，Hardy R，Donaldson GC，et al.Combined Impact of Smoking and Early-Life Exposures on Adult Lung Function Trajectories[J].Am J Respir Crit Care Med，2017，196（8）：1021-1030.

[8]U.S departmant of health and human services Public Health Service Office of the Surgeon General.Preventing Tobacco Use Among Youth and Young Adults：A Report of the Surgeon General， 2012 [EB/OL].2012.https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22876391.

[9]WHO Global Report：Mortality Attributable to Tobac co.WHO global report：mortality attributable totobacco [EB/OL].2012.https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22753947.

[10]陳珊珊，陈平.慢性阻塞性肺疾病急性加重的预防对策[J].中南大学学报（医学版），2014，39（8）：861-867.

[11]赵宪，杨焱，王继江.多国戒烟指南的比较与分析[J].智慧健康，2018，4（12）：44-45.

[12]Global initiative for chronic obstructive lung disease.Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2018 report[EB/OL]. （2017-12） [2017-12-05].http：//www.goldcopd.org.

[13]李娜，霍建民.AECOPD预后影响因素研究进展[J].临床肺科杂志，2018，23（07）：1329-1333.

[14]刘汝建.肺康复治疗在慢阻肺治疗中的应用及优越性分析[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（37）：65-66.

[15]Spruit MA， Singh SJ，Garvey C，et al.ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement： key concepts and advances in pulmonary rehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med， 2013，188（8）：e13-e64.

[16]郭繼彩.传统健身功法八段锦促进COPD稳定期患者肺康复的疗效分析[J].山东医学高等专科学校学报，2016，38（3）：171-174.

[17]潘怡，王振兴，闵婕，等.24式简化太极拳在慢性阻塞性肺疾病稳定期肺康复中的疗效评价[J].中国康复医学杂志，2018，33（06）：681-686.

[18]童佳兵，杨程，王婕琼，等.慢阻肺稳定期患者中西医结合肺康复研究思考[J].世界中西医结合杂志，2015，10（08）：1164-1166.

[19]李红，刘燕，唐健滨，等.不同运动策略对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的影响[J].中国呼吸与危重监护杂志，2018，17（04）：407-410.

[20]谭海梅.医院-社区-家庭延续性护理模式在慢性阻塞性肺疾病患者肺康复中的应用研究[J].心电图杂志（电子版），2018，7（02）：273-275.

[21]杨娟，陈敏，朱慕云.振动正压呼气排痰对慢阻肺急性加重患者肺康复影响的临床研究[J].中国现代医药杂志，2018，20（05）：46-49.

[22]刘晓丽，蒋延文，张捷，等.长期家庭氧疗联合肺康复训练对慢阻肺合并呼吸衰竭患者的疗效观察[J].临床肺科杂志，2016，21（5）：850-853.

[23]胡健，李泽庚，童佳兵，等.中医特色肺康复技术对COPD稳定期的疗效研究进展[J].亚太传统医药，2018（08）：104-107.

[24]赵东凯，杨桂仙.中医肺康复疗法对慢性阻塞性肺疾病患者运动耐力的影响[J].中国卫生标准管理，2018，9（09）：99-100.

[25]张铧，徐祉君，何咏.慢性阻塞性肺疾病的中西医研究进展[J].国医论坛，2018，33（04）：64-67.

[26]郑则广，胡杰英，刘妮.呼吸康复治疗研究进展2017[J].中国实用内科杂志，2018，38（05）：393-396.

[27]黄斐斐，张雯，陈莲，等.肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的应用进展[J].中国全科医学，2017，20（18）：2176-2182.