樊胜志 徐 浩 张庆桥

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是由于内源性或外源性因素引起患者呈血流淤滞、血液高凝以及静脉损伤等所形成的血栓阻塞肺动脉系统，导致患者机体出现功能障碍的一组病理生理综合征，进一步发生肺出血或坏死(肺梗死)，是一种常见的致死性疾病[1，2]。临床表现为突然呼吸困难、咯血、剧烈胸痛、晕厥等，因临床表现多样，无特异性，易漏诊和误诊[3]。美国每年约有60万人患肺栓塞，但有近20万人病死[4]。流行病学研究发现，我国的肺栓塞的发生率因认识水平和临床诊断水平提高，肺栓塞的发生率显著增高，且其病死率仅次于心肌梗死和肿瘤，严重威胁到人群生命[5]。早期发现、及时和合理的临床治疗可降低肺栓塞的病死率[6]。

血浆D-二聚体(D-D)是一种纤维蛋白的特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标志物，增高提示有微血栓的形成，微血栓形成又可激活下游的一系列机体炎性反应[7]。纤维蛋白原(Fib)是一种由肝脏合成的具有凝血功能的急性时相蛋白质，是机体炎性反应的敏感指标，在凝血酶作用下形成纤维蛋白原降解产物(FDP)，是血栓的主要成分，参与了凝血和止血的过程，可以作为心血管疾病不良事件的预测因素[8，9]。为了探讨血浆D-D、Fib和FDP在肺栓塞患者治疗前后的变化及意义，本研究选取笔者医院2014年1月～2017年1月住院的62例确诊为肺栓塞患者作为肺栓塞组，同时选取同期于笔者医院正常健康体检的健康志愿者40例作为对照组，测定血清中D-D、Fib和FDP水平，探讨血浆中D-D、Fib和FDP三者对肺栓塞严重程度、治疗效果的临床意义。

材料与方法

1.一般资料:选取笔者医院2014年1月～2017年1月住院的62例有胸闷、呼吸困难、胸痛等临床症状并确诊为肺栓塞患者作为肺栓塞组，其中男性41例，女性21例；患者年龄21～83岁，平均年龄54.12±7.06岁，肺栓塞的诊断依据中华医学会心血管病学分会肺血管病学组关于“急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)”[10]。将肺栓塞组根据肺栓塞高危与否分为高危组10例，中危组35例，低危组17例；将肺栓塞组根据治疗效果分为有效组40例和无效组22例。同时选取同期于笔者医院正常健康体检的健康志愿者40例作为对照组，其中男性25例，女性15例；年龄22～84岁，平均年龄53.78±4.94岁。本研究获得笔者医院医学伦理学委员会批准。两组患者年龄、性别等一般临床资料构成比具有可比性。

2.高危肺栓塞与非高危肺栓塞的临床评估：(1)高危肺栓塞：存在持续低血压或休克等临床症状。(2)中危肺栓塞：存在心肌损伤或(和)右心室功能，但没有持续低血压或休克。(3)低危肺栓塞：无持续低血压或休克，同时不伴随心肌损伤和右心室功能不全。

3.治疗效果评价：在治疗后24h和第7～10天进行CT肺动脉造影或肺灌注扫描。无效：患者死亡；患者再次发现栓塞(CT肺动脉造影或肺灌注扫描检查提示)；患者出现大出血(如颅内出血或手术的出血)。其余治疗患者为有效。

4.标本采集和指标检测：分别在治疗前和治疗后24h或第7～10天抽取患者空腹静脉血5ml，用枸橼酸钠抗凝，离心分离血清，分装后超低温冰箱保存备用。测定血清中D-D、Fib和FDP。D-D测定采用免疫比浊法(日本ACL Elite贝克曼全自动血凝分析仪及试剂)；Fib测定采用凝固法 (法国STAGO全自动血凝仪分析仪及试剂)；FDP测定采用凝固法 (日本ACL Elite贝克曼全自动血凝分析仪试剂)。

结 果

1.肺栓塞组和对照组血清中D-D、Fib、FDP水平比较:肺栓塞组血清中D-D、FDP水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；肺栓塞组血清中Fib水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 肺栓塞组和对照组血清中D-D、Fib、FDP水平比较

2.肺栓塞高危与非高危患者治疗前后血清中D-D、Fib、FDP水平比较:肺栓塞中危组和高危组患者血清中D-D、FDP水平与低危组比较，差异有统计学意义(P<0.05)； 肺栓塞中危组和高危组患者血清中Fib水平与低危组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗3个亚组血清中D-D、FDP水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；血清中Fib水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 肺栓塞高危与非高危患者治疗前后血清中D-D、Fib、FDP水平比较

3.肺栓塞疗效分为有效和无效，患者治疗前、后血清中D-D、Fib、FDP水平比较:肺栓塞中有效组患者血清中D-D、FDP水平与无效组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；肺栓塞中有效组患者血清中Fib水平与无效组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗后，无效组和有效组血清中D-D、FDP水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，血清中Fib水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05,表3)。

表3 肺栓塞有效和无效患者治疗前后血清中D-D、Fib、FDP水平比较

讨 论

肺栓塞病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，严重危害人们身体健康[11]。目前对肺栓塞的严重程度还是依据欧洲肺栓塞诊治指南将患者分为高危肺栓塞、中危肺栓塞、低危肺栓塞[12，13]。早期发现、及时和合理的临床治疗能降低患者病死率，对肺栓塞的预后具有重要意义[14]。

研究表明， D-D是一种经纤溶酶水解后生成的作为体内高凝状态和继发纤溶特异性指标，对肺栓塞的早期诊断及严重程度判断具有一定临床价值[15]。当血清中 D-D含量增加，表示凝血和纤溶系统被激活，形成血栓。 D-D在肺栓塞患者血清中增高，同时， D-D也在妊娠、恶性肿瘤、心肌梗死等疾病中升高[16]。血清中D-D对肺栓塞诊断的准确性与肺栓塞的位置有关，外周亚段肺栓塞准确性较节段性肺栓塞准确性降低[17]。本研究发现，肺栓塞组血清中D-D水平高于正常人，与疾病危重程度有关，疾病越严重，D-D水平越高，经过治疗，血清中D-D水平均较治疗前降低。血清中D-D水平越高，预后越差。Fib是唯一由肝脏合成的血浆球蛋白，其功能是参与血凝。当发生肺栓塞时，Fib水解为FDP，FDP是Fib在纤溶酶作用下的降解产物。Fib在肺栓塞患者血清中水平增高不显著，FDP在肺栓塞患者血清中水平增高，有利于血栓形成[18]。对Fib和FDP进行动态检测，其指标由低到高可能预示着病情加重。本研究发现，肺栓塞组血清中Fib水平与正常人一致，肺栓塞组血清中FDP水平高于正常人。经过治疗后，血清中FDP水平均较治疗前降低，但血清中Fib经过治疗降低不显著。

D-D、Fib和FDP一起联合可反映体内纤溶活性和凝血功能。研究发现，与健康成年人相比，肺栓塞组患者血清中D-D和FDP水平明显高于健康人群，且随着病情加重D-D和FDP水平增高越显著，Fib增高不显著[19]。这与本研究结果一致。肺栓塞患者纤溶系统功能处于亢进及高凝状态。当凝血发生时，纤维蛋白原被相关每分解成纤维蛋白单体，这个过程包括D-D在内的一系列特异性降解物。Fib属于急性期反应蛋白，可以激活血小板，使血小板增加血浆黏度，加速动脉硬化损伤及血栓形成。但当发生全身弥散性血管内凝血(DIC)时，患者体内FDP水平降低，其原因是发生DIC时，继发纤溶亢进，纤溶酶活性增加，溶解了纤维蛋白，这种特性可以区分肺栓塞和DIC[20]。

综上所述，血清中D-D、Fib和FDP水平与肺栓塞的严重程度有关，经治疗后血清中D-D和FDP水平会有一定程度的降低，Fib降低不显著，三者联合对判断肺栓塞严重程度及治疗效果有一定临床意义。