赵 博，江 凌，崔立刚，蒋 洁，李志强

北京大学第三医院超声诊断科，北京 100191

肱二头肌远端肌腱损伤是临床肘前区疼痛的一个常见原因[1- 3]，若不能及时诊断治疗，可能贻误手术时机，从而影响患者肘关节功能的恢复。超声作为一种简便、快捷、分辨力强、无放射性损伤的影像学工具，在肱二头肌远端肌腱病变的诊断和评估中具有重要的临床价值。应用超声进行探查时，清晰显示肱二头肌远端肌腱结构是及时确诊其相关病变的前提。肱二头肌远端肌腱由肱二头肌长短两头汇合而成，向深方斜行止于桡骨粗隆，由于其止点位置较深，需要采取一定的扫查方法和技巧[4]，但目前国内外尚无有关扫查方法比较学研究的相关报道。本研究通过比较直接法和间接法在正常肱二头肌远端肌腱扫查所用时间、显示清晰度以及受检者的主观感受，探讨了肱二头肌远端肌腱便捷有效的超声扫查方法。

对象和方法

对象2018年5月至9月在北京大学第三医院招募的无肘部损伤或疾病史的健康志愿者40人，其中，男20人，女20人；右利手36人，左利手4人；平均年龄(37.4±6.1)岁(24～50岁)，平均身高(167.2±8.0)cm(155～183 cm)，平均体质量(65.0±12.2)kg(41.0 kg～95.0 kg)。本研究经北京大学第三医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

超声扫描应用Supersonic Imagine Aixplorer超声诊断仪(法国声科公司)，采用L15- 4高频探头，分别进行直接法和间接法扫描。

直接法：受检者充分暴露上肢，肘部伸展，掌心向上，前臂外旋，为避免各向异性伪像，采用探头远端加压手法，探头沿肱二头肌远端肌腱长轴方向置于其浅方，近端偏向尺侧，远端偏向桡侧(图1A)，由肱二头肌远端肌腱肌肉肌腱附着处至桡骨粗隆附着点处进行连续纵断扫查，获取肱二头肌远端肌腱长轴切面声像图(图1B)并存储，然后将探头旋转90°，由近端至远端连续在短轴切面上扫查肱二头肌远端肌腱(图2)，记录由开始到清晰显示肱二头肌远端肌腱全程的扫查时间及受检者主观舒适度评分。

间接法(旋前圆肌声窗法)：受检者体位同直接法，为避免各向异性伪像，仍采用探头远端加压手法，探头远端偏向尺侧(图3A)，以旋前圆肌和肱动脉作为声窗，由肱二头肌远端肌腱肌肉肌腱附着处至桡骨粗隆附着点处获取肱二头肌远端肌腱长轴切面声像图(图3B)并存储，然后将探头旋转90°，由近端至远端连续在短轴切面上扫查肱二头肌远端肌腱(图4)，记录由开始到清晰显示肱二头肌远端肌腱全程的扫查时间及受检者主观舒适度评分。

声像图清晰度评价对于直接法和间接法获取的肱二头肌远端肌腱声像图，由1名从事肌骨超声6年的医师进行统一读图，判断不同方法中肱二头肌远端肌腱主干及止点的显示是否清晰，计算不同方法的显示清晰率。

T：肱二头肌远端肌腱；S：皮下组织

T：distal biceps brachii tendon；S：subcutaneous tissue

A.直接法超声探头方位见体表黑色标记处(肱二头肌远端肌腱长轴)；B.直接法扫查肱二头肌远端肌腱长轴超声声像图

A.the direction and position of the probe (the black mark on the body surface) (long axis of distal biceps brachii tendon)；B. ultrasound image of the long axis of the distal biceps brachii tendon

图1直接法扫查肱二头肌远端肌腱长轴超声探头方位示意图及其长轴声像图

Fig1The position of the probe and the long-axis sonogram of distal biceps brachii tendon by using the direct scanning method

BA：肱动脉；PRT：旋前圆肌

BA：brachial artery；PRT：pronator teres

A.直接法超声探头方位见体表蓝色标记处(肱二头肌远端肌腱短轴)；B.直接法扫查肱二头肌远端肌腱短轴超声声像图

A.the direction and position of the probe (blue mark on the body surface) (short axis of distal biceps brachii tendon)；B.short-axis ultrasound image of distal biceps brachii tendon

图2直接法扫查肱二头肌远端肌腱短轴超声探头方位示意图及其短轴声像图

Fig2The position of the probe and the short-axis sonogram of distal biceps brachii tendon by using the direct method

A.间接法超声探头方位见体表黑色标记处(肱二头肌远端肌腱长轴)；B.间接法扫查肱二头肌远端肌腱长轴超声声像图

A.the direction and position of the probe(black mark on the body surface) (long axis of distal biceps brachii tendon)；B.long-axis ultrasound image of distal biceps brachii tendon

图3间接法扫查肱二头肌远端肌腱长轴超声探头方位示意图及其长轴声像图

Fig3The position of the probe and the long-axis sonogram of distal biceps brachii tendon by using the indirect method

A.间接法超声探头方位见体表蓝色标记处(肱二头肌远端肌腱短轴)；B.间接法扫查肱二头肌远端肌腱短轴超声声像图

A.the position and direction of the probe (blue mark on the body surface) (short axis of distal biceps brachii tendon)；B. short-axis ultrasound image of distal biceps brachii tendon

图4间接法扫查肱二头肌远端肌腱短轴超声探头方位示意图及其短轴声像图

Fig4The position of the probe and the short-axis sonogram of distal biceps brachii tendon by using the indirect scanning method

受检者主观舒适度评分受检者根据在检查过程中主观感受到的舒适程度填写主观舒适度评分表：1分：非常不舒适；2分：较不舒适；3分：中等；4分：较舒适；5分：非常舒适。分数越高越舒适。

统计学处理采用SPSS 21.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，按左右手及性别分组，分别计算不同组中超声直接法和间接法扫查肱二头肌远端肌腱的时间均值及受检者主观舒适度评分的平均值，采用配对样本t检验比较超声直接法和间接法扫查肱二头肌远端肌腱的时间及受检者主观舒适度评分，采用独立样本t检验比较不同性别人群扫查肱二头肌远端肌腱的时间及对不同检查方法的主观舒适度评分；分别计算超声直接法和间接法显示肱二头肌远端肌腱主干和止点的清晰率，采用Fisher精确检验比较两种方法显示的清晰率；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

超声扫查时间全体志愿者、男性志愿者及女性志愿者中超声间接法扫查肱二头肌远端肌腱的时间均较直接法短，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。两种方法扫查肱二头肌远端肌腱的时间左侧均大于右侧，但差异也均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。除左侧直接法男女所用时间差异无统计学意义外(t=-1.27，P=0.213)，女性左侧间接法(t=-2.33，P=0.025)、右侧直接法(t=-3.35，P=0.002)和右侧间接法(t=-2.67，P=0.011)所用时间均明显小于男性。

主观舒适度评分全体志愿者、男性志愿者和女性志愿者中超声直接法扫查肱二头肌远端肌腱受检者主观舒适度评分与间接法相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。无论哪种方法扫查肱二头肌远端肌腱受检者主观舒适度均为右侧大于左侧，其中，在女性间接法(t=2.52，P=0.021)、全体直接法(t=2.32，P=0.026)和间接法(t=3.08，P=0.004)中这种差异具有统计学意义(表2)。女性志愿者总体主观舒适度评分高于男性志愿者，其中，右侧直接法的差异具有统计学意义(t=2.33，P=0.025)，右侧间接法(t=2.00，P=0.053)、左侧直接法(t=0.34，P=0.739)和左侧间接法(t=-0.15，P=0.884)差异均无统计学意义。

声像图清晰率间接法检查右侧和左侧肱二头肌远端肌腱止点的显示清晰率分别为100.0%和95.0%，均明显高于直接法的85.0%(P=0.026)和60.0%(P=0.000)，检查右侧和左侧肱二头肌远端肌腱主干的显示清晰率分别100.0%和92.5%，与直接法的95.0%(P=0.494)和87.5%(P=0.712)差异均无统计学意义。

表1 超声直接法和间接法扫查肱二头肌远端肌腱时间的比较Table 1 Comparison of the scanning time between the direct and the indirect methods with high-frequency ultrasound in imaging the distal biceps

表2 超声直接法和间接法扫查肱二头肌远端肌腱主观舒适度评分比较Table 2 Comparison of subjective comfort score between the direct and the indirect methods in imaging the distal biceps

讨 论

近年来，高频超声已经广泛应用于肌肉骨骼领域，有助于肱二头肌远端肌腱的全面评估和病变的诊断[5]。但肱二头肌远端肌腱由近至远呈由浅入深斜向走行以及远端附着点位置深在的特点，对获取其清晰的超声声像图造成很大的影响和困扰。结合相关文献报道及本研究的实践体会，我们发现在超声动态扫查过程中，可通过应用一些特殊技巧和方法以清晰显示肱二头肌远端肌腱的解剖结构。具体扫查技巧包括：(1)检查肱二头肌远端肌腱时，受检者前臂尽量保持最大程度的旋后，使桡骨粗隆向浅方移动，有助于显示肌腱远端附着处[6]。(2)肱二头肌远端肌腱呈斜向走行，易出现各向异性伪像[7]，直接法扫查时将探头沿肱二头肌远端肌腱长轴方向置于其浅方皮肤表面，通过探头远端部分加压的手法，使得超声声束和肱二头肌远端肌腱垂直有助于避免此伪像[4]。探头旋转90°扫查肌腱短轴切面时，亦需注意通过倾斜探头使声束与肌腱短轴界面相互垂直。(3)间接法扫查时，以旋前圆肌作为声窗，探头远端略向尺侧倾斜，可显示肱二头肌远端肌腱主干以及在桡骨粗隆的附着处。直接法和间接法均可显示肱二头肌远端肌腱的全程，是临床中常用的超声扫查方法，采用不同的扫查方法对于肱二头肌远端肌腱的显示情况以及受检者的主观感受可能有所不同，但目前尚无有关这两种扫查方法比较研究的相关报道。

本研究对直接法与间接法进行了比较，结果发现在各类受检者群体中超声直接法扫查肱二头肌远端肌腱与间接法扫查时间差异均无统计学意义；且无论是采用直接法还是间接法扫查肱二头肌远端肌腱在左右侧所用时间的差异均无统计学意义。但超声扫查肱二头肌远端肌腱所需时间存在一定的性别差异。无论是直接法还是间接法扫查肱二头肌远端肌腱，在女性志愿者所用时间均小于男性志愿者，且在右侧直接法以及双侧间接法中的男女所用时间差异存在统计学意义，推测可能是因为女性志愿者的肌层均较男性志愿者更薄，肱二头肌远端肌腱走行倾斜度更小，桡骨粗隆处肌腱止点的位置相对较浅，高频超声更易于显示。

本研究中，不同志愿者群体两种方法扫查肱二头肌远端肌腱的主观舒适度评分差异无统计学意义，但采用不同方法扫查肱二头肌远端肌腱在各种志愿者群体中主观舒适度均为右侧大于左侧，考虑与两种方法检查左侧肱二头肌远端肌腱均较右侧需要更长的时间，且检查者右手持探头检查左侧肌腱时调整角度不如右侧方便灵活等相关。

既往研究表明，疼痛不适感存在性别差异，通常女性对疼痛不适的阈值更低[8- 10]，宋兰娥等[11]研究显示，女性对袖带加压疼痛的敏感性高于男性，而本研究中无论是直接法还是间接法扫查肱二头肌远端肌腱，女性志愿者总体主观舒适度反而优于男性志愿者，推测可能与以下两个原因有关：(1)女性志愿者通常肌层较薄，肱二头肌远端止点更浅，探头远端加压力度较小；(2)扫查用时女性志愿者较男性志愿者更短，体会到压迫不适的时间也更短，因此主观耐受性更高。

本研究还发现，无论是采用直接法还是间接法高频超声均可较为迅速而清晰地显示肱二头肌远端肌腱的结构，是评估肱二头肌远端肌腱情况及病变诊断的有力工具。两种方法的受检者主观舒适度相似，且扫查所用时间无统计学差异，但间接法对肱二头肌远端肌腱止点的显示清晰率更高，可见应用以旋前圆肌作为声窗的间接法可以更为清晰地显示肱二头肌远端肌腱止点的细微结构及附着情况，有助于肌腱末端病、附着点炎、附着点撕裂以及止点周围滑囊炎的诊断和评估，可作为肱二头肌远端肌腱的首选检查方法；而直接法可作为补充检查手段。

本研究的不足之处在于健康志愿者的样本量较小，且受检者以中青年居多，无法进行年龄分层研究，尚需扩大健康志愿者的样本量和年龄分布范围以进一步研究。

综上，本研究结果显示，应用适当的扫查方法和技巧，高频超声可便捷清晰地显示肱二头肌远端肌腱结构，与直接法相比，间接法在扫查用时和主观舒适度相似的情况下，对止点的显示清晰率更高，可作为首选的扫查方法。