陈 强

中国慢性病报告在2006年指出，国内高血压患病人数达到1.6亿人次，而血压控制率仅为6.1%，目前高血压已经成为威胁居民身心健康的头号杀手[1]。为了有效减少心血管疾病发生率和致死率，改善高血压患者预后生活质量，提高其健康水平，全社会积极开展高血压防治，控制高血压人群血压水平以及减少其高危因素已经迫在眉睫。近几年来，大众对高血压的防治理念发生极大改变，从单纯降压逐渐发展至综合干预多种危险因素的新观念。国外研究发现，社区康复中心健康管理对控制高血压具有显著效果[2]。国内在多年防治高血压的经验上，不断规范和加强高血压的预防工作，社区康复中心高血压患者血压控制得到有效改善[3]。然而在社区康复中心高血压防治过程中，也碰到许多操作或细节上的问题，这对社区康复中心高血压防治带来不同程度的影响。为有效应对高血压社区康复中心防治工作中面临的瓶颈和问题，本研究对社区康复中心高血压患者细节管理与分组管理的效果差异进行比较，旨在提高社区康复中心高血压日常管理效果，现总结如下。

资料和方法

1.一般资料:选取2016年1月～2016年12月笔者社区康复中心160例高血压患者进行分析，按照随机数字表法将其分为常规组(80例)和细节组(80例)。细节组中男性54例，女性26例，年龄范围为35～75岁，平均年龄为66.2±3.3岁，高血压病史时长为3～20年，平均时长为10.0±2.2年，文化程度高中及其以下者115例、专科及其以上者45例，收缩压为145.8±7.1mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压为89.8±5.8mmHg；常规组中男性50例，女性30例，年龄47～73岁，平均年龄为66.0±3.6岁，高血压病史时长为4～22年，平均时长为10.2±2.0年，文化程度高中及其以下者108例、专科及其以上者52例，收缩压为145.3±7.6mmHg，舒张压为89.5±6.1mmHg。不同组患者一般资料间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.纳入标准和排除标准：纳入标准：所有患者临床诊断标准均与《中国高血压防治指南(2010版)》[4]中的相关诊断标准相符合，年龄为(35～75)岁，至少具有一个变化的心血管危险因素(如腹围、BMI、吸烟和血脂)，经心血管危险分级为中危或者高危者，签署知情同意书。排除标准：既往有CABG或PTCA心脏介入史者，患有脑卒中、心肌梗死、短暂缺血发作和急性冠脉综合征等严重心血管疾病者，心肝肺肾脏器功能异常者，血压>180/110mmHg，尿常规蛋白≥+，合并夹层动脉瘤、视网膜病变、糖尿病和充血性心力衰竭等疾病。

3.方法：常规组患者接受常规分组管理，具体内容包括根据患者高危因素和血压情况以及《社区康复中心高血压防治工作指南》等要求，采用信息系统对高血压予以危险分层评估，明确管理组别，中危患者每隔3个月予以随访1次，高危患者每隔1个月予以随访1次，随访时参照国家基本公共卫生人服务技术规范的要求进行高血压随访，随访期间加强患者常规健康宣教[5]。

4.观察指标[6]：测定并比较不同组患者腹围、血压、血脂、空腹血糖、血清肌酐和BMI等指标。各指标达标标准为腹围(女性<80cm、男性<85cm)，血压≤140/90mmHg，LDL-C<3.6mmol/L、HDL-C<1.0mmol/L、TG<1.7mmol/L、TC<5.7mmol/L，肌酐(女性<124μmol/L、男性<133μmol/L)。分析并比较不同组患者健康行为，健康行为指标包括盐食用量、植物油食用量和酱油食量。采用自制疾病健康知识知晓度调查问卷调查患者对高血压达标值、危险因素、合并症和防治原则等知识的了解情况，每项评分均为20分，评分越高表示对疾病健康知识掌握度越高。

结 果

1.不同组患者相关检查指标改变程度比较:细节组患者腰围、舒张压、血肌酐、空腹血糖、LDL-C、HDL-C、TG和TC等指标改变程度均显著高于常规组(P<0.05)，详见表1。

表1 不同组患者对疾病健康知识掌握度比较

2.不同组患者健康行为指标改变情况比较:细节组患者植物油食用量、酱油食用量和食用盐用量改变程度明显优于常规组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 不同组患者健康行为指标改变情况比较

3.不同组患者对疾病健康知识掌握度比较:细节组患者对高血压达标值、危险因素、合并症和防治原则等知识知晓度评分均显著高于常规组(P<0.05)，详见表3。

表3 不同组患者对疾病健康知识掌握度比较

讨 论

高血压是临床上一种多见的慢性基础性疾病，是全世界临床医务人员面对的公共卫生问题，据流行病调查研究报道，全世界范围内高血压患者约有9.7亿人次[7, 8]。血压水平是临床心脑血管疾病的独立危险因素，血压越高，脑卒中、心力衰竭和心肌梗死等发生率越高[9, 10]。研究报道，当血压为(115/75mmHg)时即可能发生心血管疾病，若血压每提高20/10mmHg，心血管疾病危险率就增加1倍[11]。据WHO预测，至2020年为止，非传染性疾病引起的病死率将达到79%，而高血压等心血管疾病引起的病死率排在第1位。

有效高血压管理不仅是控制高血压的一个主要手段，同时也是预防脑卒中和冠心病发生的重要措施[12, 13]。目前国内高血压防治指南提出的高血压分组管理对降低高血压虽然具有一定疗效，然而因只强调医务人员对患者单向管理，在专业管理人员不足和高血压患病人数众多的情况下，仅能进行单一血压测定，这无法满足综合防治高血压的要求[14]。王聪水等[15]研究报道，上海社区康复中心对高血压患者采取细节管理有助于提高血液控制水平以及对心血管疾病相关知识知晓度。

本社区康复中心采取的高血压管理在日常实践中也遇到相同问题，本研究对社区康复中心高血压患者采取细节管理，如设立专门的健康管理人员，加强社区康复中心医生专业技能培训，开展个性化干预，建立双向转诊制度等，并与常规分组管理进行比较，研究结果发现，细节管理和分组管理在高血压疾病管理方面均获得了一定效果；细节组患者腰围、舒张压、收缩压、血肌酐、空腹血糖、LDL-C、HDH-C、TC和TG等相关指标改变程度均显著优于常规组(P<0.05)；细节组患者植物油食用量、酱油食用量和食用盐用量改变程度均明显优于常规组(P<0.05)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；细节组患者对高血压达标值、危险因素、合并症和防治原则等知识知晓度评分均显著高于常规组(P<0.05)。该研究结果与张金玲等[16]研究报道相类似[17～20]。

细节组患者采取细节管理，具体内容如下：①设立两位健康管理人员，管理人员职责主要是帮助社区康复中心医生制定随访计划，督促高血压患者按时参加随访管理，同时根据患者高危因素确定个性化护理干预措施；②个性化护理干预措施包括3个阶段，第1阶段工作人员向高血压患者发放健康教育宣传教育手册，患者覆盖率要求100%，第2阶段通过戒烟竞赛、膳食竞赛、健康知识讲座和自我管理等方式开展控烟、饮食、按时服药和自我管理等主题活动，患者覆盖率要求达到90%，第3阶段采用自我管理活动对前期干预效果加强巩固；③建立双向转诊制度，社区康复中心卫生服务中心与有关医疗机构达成或签订双向转诊意向，对符合转诊制度的高血压患者予以转回或转出；④社区康复中心加强社区康复中心医生培训，邀请三级综合性医院专家加强社区康复中心高血压治疗策略、膳食方案、健身保健、家庭血压管理和戒烟等干预措施的培训。

综上所述，高血压细节管理是高血压社区康复中心管理的一项有效管理措施，其有助于改善高血压患者相关临床指标。