周 宇 王光磊

腹腔镜胃癌根治术中CO2气腹可增强缺氧性肺血管收缩，引起肺组织缺血、缺氧，激活炎症反应，诱导肺组织细胞损伤[1, 2]。氟比洛芬是临床广泛使用的非甾体类抗炎药，具有解热、抗炎、镇痛等作用。氟比洛芬到达炎症部位后，被前列腺素合成细胞摄取，抑制前列腺素的生物合成，从而达到解热消炎镇痛的作用[3]。 因此，本研究结合临床经验，探究术前静脉注射氟比洛芬酯能否减轻老年患者腹腔镜手术中的肺损伤。

材料与方法

1.对象:经医院伦理委员会批准，选择笔者医院2016年9月～2017年5月全身麻醉下择期腹腔镜胃癌根治手术60例，ASAⅠ～Ⅱ级，患者年龄≥65岁。排除标准：①神经系统疾病(脑卒中、认知功能障碍、严重痴呆等)；②肺功能中度以上功能障碍，重症肺炎，肺部手术史，肺大泡病史等；③先天性心脏病，不稳定型心绞痛或急性心肌梗死，左心室射血分数<50%，心率<50 次/分，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，未经治疗的高血压病；④肝脏肾脏功能异常；⑤消化道溃疡病史，近期服用非甾体类抗炎药及非甾体类药物过敏史等。采用随机对照双盲研究方法，将60例患者按随机数字表随机分为对照组(C组)、高剂量氟比洛芬酯组(F1组)、低剂量氟比洛芬酯组(F2组)。患者及家属均已签署相关知情同意书。

2．方法:所有患者术前禁食12h，禁水2h，均不使用术前药。入室后开放上肢静脉通路，动脉穿刺监测有创血压，并行右侧颈内静脉穿刺并置管。第一个小时以15ml/(kg·h)的速率输注钠钾镁钙葡萄糖注射液，之后以10ml/(kg·h)的速率维持，术中依据失血量1：1输注琥珀酰明胶。F1组在手术切皮前15min静脉注射氟比洛芬酯2mg/kg，F2组在手术切皮前15min静脉注射氟比洛芬酯1mg/kg，C组在手术切皮前15min静脉注射等量脂肪乳。3组均以咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯乳剂0.3mg/kg、芬太尼5μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg诱导气管插管。气管内插管成功后接麻醉机机械通气，潮气量为8ml/kg，呼吸频率为12次/分，吸呼比为1∶1.5，麻醉维持用丙泊酚、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵持续泵注，根据麻醉深度和血流动力学变化，调节丙泊酚及瑞芬太尼的泵注速度使血压、心率维持在基础值的20%以内；根据PETCO2调节呼吸参数。术中CO2人工气腹腹内压维持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

3.观察指标:所有观察指标均由不知分组的第3位试验人员进行记录。主要观察指标：记录麻醉诱导前(T0)、气腹即刻(T1)、气腹1h(T2)、气腹2h(T3)、解除气腹后10min(T4)、术后24h(T5)时的心率(HR)、平均动脉压(MAP)，抽取动脉血行血气分析，计算氧合指数(OI)，记录T1，T2，T3及T4时的气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean),计算肺顺应性(CL)，分别于T0、T2、T3及T5时采集中心静脉血样，采用酶联免疫法测定血浆中TNF-α、IL-6、IL-8的浓度。次要观察指标：记录患者术中心血管不良反应的发生情况。

结 果

1．一般资料比较:3组患者在年龄、性别、BMI指数、ASA分级、手术时间、出血量及气腹压力比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 各组患者一般情况及术中情况各指标的比较

2．氧合功能及肺顺应性的比较：F1组T2、T3及T4时OI较C组升高，详见表2、图1。3组T2、T3及T4时CL较T1均降低(P<0.05)；F1组T2、T3及T4时CL较C组升高(P<0.05)，详见表3、图2。F2组与C组间比较，差异无统计学意义。

表2 各组患者各时点氧合指数的比较

与T0时比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05

图1 各组患者各时点氧合指数的比较3组各时点与T0时比较，*P<0.05;F1组与C组比较，#P<0.05

3.围术期血浆炎性因子表达的比较：3组T2、T3及T5时TNF-ɑ、IL-6及IL-8较T0时均升高(P<0.05)；F1组T2、T3及T5时TNF-ɑ、IL-6及IL-8较C组降低(P<0.05)，详见表4、图3～图5。F2组与C组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 各组患者各时点肺顺应性的比较

与T1时比较，*P<0.05;与C组比较，#P<0.05

图2 各组患者各时点肺顺应性的比较3组各时点与T1时比较，*P<0.05;F1组与C组比较，#P<0.05；1cmH2O=0.098kPa

表4 各组患者各时点血清炎性因子浓度的比较

与T0比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05

图3 各组患者各时点TNF-α浓度的比较与T0比较，*P<0.05;与C组比较，#P<0.05

图4 各组患者各时点IL-6浓度的比较与T0比较，*P<0.05;与C组比较，#P<0.05

图5 各组患者各时点IL-8浓度的比较与T0比较，*P<0.05;与C组比较，#P<0.05

讨 论

腹腔镜CO2气腹可引起老年患者机体强烈的应激反应[4～7]，血浆儿茶酚胺浓度明显增加，同时肺血管炎性因子产生增加，肺顺应性降低，氧合功能下降[8～10]。CO2可增强缺氧性肺血管收缩导致高碳酸血症或酸中毒，引起肺组织缺血、缺氧。肺组织缺血、缺氧及手术等因素可激活肺泡内巨噬细胞释放前炎性细胞因子，如TNF-α、IL-1等。前炎性因子可进一步募集并激活血管内皮细胞、中性粒细胞等效应细胞合成和分泌IL-6、IL-8等其他促炎因子，抗炎因子IL-4、IL-10、IL-13合成相对不足，促使炎性介质释放进一步增加，形成炎性瀑布式级联反应，并产生氮氧化物、氧自由基、花生四烯酸代谢产物等介质，诱导肺组织细胞损伤，导致肺损伤[1, 4, 11～15]。

氟比洛芬酯是一种非甾体类靶向镇痛药，通过在脊髓和外周抑制环氧化酶活性减少前列腺素的合成，降低手术创伤引起的痛觉过敏状态，具有明显的解热、消炎、镇痛作用[3, 16～17]。静脉注射氟比洛芬酯5～10min血药浓度即达峰值，药物消除半衰期为5.8h，主要以羟化物和结合物的形式经肾脏排泄。氟比洛芬酯不良反应发生率低，主要为胃肠道反应和神经精神症状[3]。研究表明，氟比洛芬酯用于妇科腹腔镜术后镇痛，可较好地平衡血浆细胞因子水平，抑制过度应激反应的发生[18,19]。本研究参照文献并结合临床经验，选择手术切皮前15min静脉注射氟比洛芬酯2mg/kg及1mg/kg，术中及术后观察患者肺顺应性、氧合指数及检测炎性因子[20,21]。

本研究结果显示，3组患者术前氧合指数、肺顺应性及炎性指标无显著差异。3组患者组内比较时，各组T1、T2、T3及T4时氧合指数均较T0时升高(P<0.05)，可见由于老年患者基础肺功能衰退，在麻醉诱导行呼吸机辅助通气后，患者氧合功能有所改善。推测由于呼吸机正压通气及吸入氧浓度提高后，可改善老年患者的肺不张，改善肺通气及换气功能，提高氧合功能。而各组T5时氧合指数均较T0时降低(P<0.05)，推测术后24h时由于术后疼痛刺激影响患者自主呼吸，且术后存在微小肺不张导致氧合指数降低。由图1可见，气腹1h后氧合指数进行性下降，推测随着气腹时间的延长，患者氧合功能进一步下降。组间比较时，F1组患者T2、T3及T4时氧合指数较C组升高(P<0.05)，F2组与C组间比较差异无统计学意义，可见切皮前15min静脉注射氟比洛芬酯2mg/kg，可以改善患者术中氧合功能，而静脉注射氟比洛芬酯1mg/kg并未达到改善氧合功能的有效剂量。3组患者组内比较时，各组T2、T3及T4时CL较T1均降低(P<0.05)。可推测随着气腹时间的延长，腹内压升高，膈肌抬高并固定，进一步压缩肺容积，胸廓扩张受限，潮气量降低，功能残气量降低，影响肺顺应性。

由图2可见，解除气腹后10min时各组患者肺顺应性叫气腹时明显升高，可推测腹腔镜气腹可明显引起患者顺应性下降。组间比较时，F1组T2、T3及T4时CL较C组升高(P<0.05)，F2组与C组间比较差异无统计学意义。可见切皮前15min静脉注射氟比洛芬酯2mg/kg，可以提高患者术中肺顺应性。3组患者组内比较时，各组T2、T3及T5时炎性因子较T0均升高(P<0.05)。可推测随着二氧化碳气腹的建立及时间的延长，腹膜对二氧化碳吸收增多，引起低氧血症和高碳酸血症，导致肺组织缺血/缺氧。肺组织缺血/缺氧及手术等因素可激活肺泡内巨噬细胞释放，引起炎性反应。由图3～图5可见，术后24h时炎性指标较二氧化碳气腹时高，可以推测气腹引起机体炎性反应有一定滞后性。组间比较时，F1组T2、T3及T5时炎性指标较C组降低(P<0.05)，F2组与C组间比较，差异无统计学意义。可见切皮前15min静脉注射氟比洛芬酯2mg/kg，可以限制患者术中二氧化碳气腹时过度的炎性反应，减少炎性反应引起的肺损伤。3组患者术中不良反应发生情况无明显差异(P>0.05)。

本研究显示，3组患者术前氧合指数、肺顺应性及炎性指标比较，差异无统计学意义。但在气腹建立后，与麻醉诱导前比较，3组患者T2、T3及T4氧合指数、肺顺应性均降低，动脉血二氧化碳分压、炎性指标升高。推测气腹后肺功能改变与CO2气腹所致炎性反应有关。组间不同时间点比较，各组患者在氧合指数、肺顺应性及炎性指标上存在差异，且可推测随着气腹时间的延长，对肺组织的损伤越显著。与对照组比较，高剂量氟比洛芬酯组在T2、T3及T4时氧合指数、肺顺应性较高，推测氟比洛芬酯可减轻腹腔镜手术老年患者肺损伤。在T2、T4及T5时炎性指标较低，推测其肺保护机制可能与抑制气腹诱发的炎性反应有关。高剂量氟比洛芬酯组及低剂量氟比洛芬酯组在围术期均未出现明显胃肠道、神经系统等药物不良反应，证实了应用氟比洛芬酯的安全性。与对照组比较，低剂量氟比洛芬酯组间差异无统计学意义，推测氟比洛芬酯剂量过低时影响其肺保护作用，且术前15min静脉注射氟比洛芬酯2mg/kg为氟比洛芬酯肺保护作用的有效剂量。

本结果仅适用于氟比洛芬酯，其他非甾体类抗炎药是否具有肺保护作用有待进一步研究。此外，氟比洛芬酯抗炎作用与全身麻醉药物的关系仍需要进一步研究。

综上所述，术前15min静脉注射氟比洛芬酯2mg/kg可减轻腹腔镜手术老年患者肺损伤，改善围术期肺功能，其机制可能与抑制气腹诱发肺炎性反应有关。