高瑞奇 姚俊东 王绍欣 张周龙

据相关流行病学资料得知，目前脑血管类疾病已跃居我国致残、死亡疾病的第一位，国内现存脑卒中患者大约700万～800万例，其中缺血性卒中约占77%，并每年高速度持续性增长[1]。颈动脉斑块(carotid plaque, CP)的出现是颈动脉粥样硬化过程中的明显的特征，与缺血性脑卒中的发生有密切的关系[2]。目前临床上应用最便捷、研究最多的评估不稳定斑块的方法是常规超声[3]，但是存在一定的局限性。有关研究证明，CP是脑卒中事件发生的重要的危险因素[4]。此次研究旨在应用超声造影对CP的增强强度(EI)、增强比率(Ratio)进行定量分析，即评价CP的病理性血管的增生情况。

对象与方法

1.对象：筛选出在2016年7月～2017年6月于河南科技大学第一附属医院就诊的119例伴有CP的患者作为研究对象，其中男性70例，占59%，女性49例，占41%。患者年龄38～91岁，平均年龄为66.35±12.17岁。 纳入标准：① 经颈动脉超声显示伴有颈动脉粥样斑块者，且斑块厚度>2.5mm；② 无明显超声造影禁忌证，且自愿签署知情同意书；③ 均行MRI检查。排除标准：① 既往有过敏病史；② 严重脏器功能不全，尤其是肺功能不全者；③ 肿瘤性疾病等[5]。

2.分组：根据中国医师协会超声医师分会颁布的《血管和浅表器官超声检查指南》[6]将119例斑块按回声分为低回声(low echo plaque，LP)组、等回声(isoechoic plaque，IP)组、强回声均质斑块(strong echo plaque，SP)组及不均质回声斑块(mixed echo plaque，MP)组。根据有、无急性脑梗死(经MRI证实)分为有症状组和无症状组。有症状组患者58例，其中男性36例，女性25例；无症状组患者61例，其中男性34例，女性24例。所有病例均有相应的临床资料及相关检查检验结果。

3.TACE:所有患者均使用GE Logiq E9超声仪器，9L线阵探头，频率为8MHz。受检者签署知情同意书。检查时患者处于仰卧位，头部偏向对侧并适当后仰，充分暴露颈部。超声检查分为：(1)常规超声：在常规颈动脉超声下，观察CP的形态、内部回声，于最大长轴、短轴切面上分别测量长度、厚度。(2)超声造影：采将设备调至双幅颈动脉造影模式下，机械指数(mechanical Index，MI)设为0.13，聚焦区调至颈动脉后壁水平处。将5ml的NaCl注射液与声诺维(Sono Vue，Bracco，Italy)干粉配置成混悬液并抽吸2.4ml，于2～3s内经肘部表浅静脉团注完毕后，再以5ml的0.9%NaCl注射液以同速进行冲管。在注射造影剂同时启动计时器，观察感兴趣CP显影的全过程，并将动态影像资料分段、全程储存，以便后期进行实时动态分析，所有患者均在同样参数下进行检查。采用定量分析记录CP内部增强情况。启动时间-强度曲线(TIC)分析软件，沿CP的轮廓人工勾勒出感兴趣区(ROI1)，在同一切面上颈动脉管腔内勾勒与CP大小、形态相仿的感兴趣区(ROI2)作为对照，系统自动动态追踪ROC1、ROC2，使其在造影图像上能够大致处于同样的解剖位置。自动分析生成TIC曲线，得出峰值强度(A)值及组织基础强度(B)值，A值代表ROI的EI，ROI1与ROI2 A值的比值即为Ratio，如图1所示。

图1 CP及其周围管腔内CEUS的TIC曲线黄色代表ROI1、绿色代表ROI2

结 果

1.不同回声CP组的一般情况比较：本研究共纳入119例研究对象，其中男性70例，占59%，女性49例，占41%。患者年龄38～91岁，平均年龄66.26±11.74岁。各组例数分别为38、27、30和24例，各组的年龄和性别在不同回声CP组间比较，差异无统计学意义(F=1.778，P=0.161>0.05；χ2=5.312，P=0.167>0.05)。如表1所示。

表1 不同回声CP组的一般情况

2.不同回声CP组的造影参数(EI、Ratio)比较：不同回声斑块组间EI的比较，差异有统计学意义(H=64.671，P<0.001)，其中SP组的EI均低于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)；MP组的EI低于LP组，差异有统计学意义(P<0.05)。不同回声斑块组间Ratio的比较，差异有统计学意义(H=61.754，P<0.001)，其中SP组的Ratio均低于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)；MP组和IP斑块组的Ratio低于LP组，差异有统计学意义(P<0.05)。如表2所示。

表2 不同回声CP组的造影参数

与SP组比较，*P<0.05;与MP组比较，#P<0.05；与IP组比较，ΔP<0.05

3.不同回声CP组间斑块直径的比较：不同斑块组间的斑块长度比较，差异无统计学意义(H=6.312，P=0.089)。对于斑块厚度，不同斑块组间的斑块厚度比较，差异有统计学意义(H=11.318，P=0.011)，进一步比较显示，低回声斑块组和混合回声斑块组的斑块厚度均高于等回声斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)。如表3所示。

表3 不同回声CP组间斑块直径比较

与IP组比较，*P<0.05

4.有症状组与无症状组间一般情况比较：无症状组患者平均年龄66.75±11.79岁，有症状组患者平均年龄65.91±12.65岁；无症状组患者中男性占58.62%，有症状组患者中男性占59.02%，两组间年龄、性别的比较差异无统计学意义(t=0.379，P=0.818；χ2=0.002，P=0.945)。如表4所示。

表4 有症状组与无症状组的一般情况

5.有症状组与无症状组间相关指标结果比较：有症状组的EI高于无症状组，差异有统计学意义(t=4.114，P<0.001)；有症状组的Ratio高于无症状组，差异有统计学意义(t=4.275，P<0.001)；对于斑块长度和斑块厚度，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。如表5所示。

表5 有症状组与无症状组间的检查相关指标

讨 论

全身动脉广泛硬化是心脑血管疾病发生、发展的重要基础病变，当内中膜厚度超过1.5mm，即颈动脉粥样斑块形成[7]。先前有观点认为，由于颈动脉粥样斑块最终导致周围管腔的狭窄以及供血区域组织的缺血、缺氧，最终引起卒中事件的发生，所以重点在于如何使CP缩小[8]。据最新回顾性分析表明，提高CP稳定性才是重要机制，而不是CP的直径以及颈动脉管腔的狭窄程度[9]。CP的不稳定特征有不完整或薄的纤维帽、较大的脂质核心、斑块内部出血、丰富的炎性细胞浸润以及病理性血管增生[10]。

目前临床上应用于CP易损性评估的手段有很多种，包括血管内超声(IVUS)、常规超声、磁共振成像(MRI)、DSA、血管内镜、核素成像等[11,12]。各个方法在CP的评估方面取得了很大的成效，但是也有自身的局限性。例如：常规超声对于斑块内部的质地情况无法评估；血管内超声对于斑块的内部出血以及破裂却不能够准确的呈现；OCT因其价格昂贵以及有创性又难以在临床被广泛应用；DSA对于斑块内部的成分以及性质的检测价值不高，自身的有创性又容易引起相关的并发症。

被誉为超声发展史上技术的第3次革新—声学造影，是目前影像医学与分子影像学领域的热门课题之一[13]。CEUS主要应用的显影剂的回声及声阻抗特性明显不同于人体内软组织，造影剂经外周血管进入全身的血液循环系统，在血液循环中细小微泡能够将声波明显散射，以此增强血管的回声，增强血管、微血管的多普勒信号，提高微血管的显示程度，从而能够让脏器及病灶内及周边血管、微血管循环情况清楚的显现，从而提高了诊断的敏感度、特异性。

本研究应用CEUS定量分析法分析CP的EI、Ratio，评估其CP的稳定性。在CEUS过程中，LP组的EI、Ratio均值分别为4.13±1.81dB、0.294±0.097，IP组的EI、Ratio均值分别为3.33±1.49dB、0.259±0.076，MP组的EI、Ratio均值分别为2.57±0.97dB、0.184±0.042，SP组的EI、Ratio均值分别为1.28±0.76dB、0.112±0.029，根据组织的EI、Ratio与其内部PNV程度成正比的研究结果，可以得知斑块内部PNV程度为LP组>IP组>MP组>SP组，这与孙晓峰等[14]的研究报道一致。CP的稳定性为LP组

无症状组的EI、Ratio均值分别为2.47±1.22dB、0.178±0.057，均小于有症状组的EI、Ratio均值3.51±1.47dB、0.239±0.097，说明有症状组的CP较无症状组的不稳定，这与Giannoni等[17]、Clevert等[18]的研究结果是一致的，说明CP的不稳定性是影响急性缺血性脑血管病发生的高危因素。

综上分析，CEUS是一种可以评价CP易损性的新型技术，它更加客观，通过量化分析CP的PNV，为临床的对于急性缺血性脑卒中的防治提供科学依据。