刘珊珊 李恩有

呼吸功能监测对于患者的生命安全至关重要。传统呼吸机参数调节依赖于动脉血气分析的测定，但动脉血气分析是昂贵的，每个血气样本只能提供短时间内的呼吸循环参数，并且采集动脉时患者有感染的风险[1]。呼吸末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2)是间接反映血中二氧化碳张力，即动脉血二氧化碳分压(arterial carbon dioxide pressure,PaCO2)的指标，既可以反映患者的通气功能状况，也可以反映患者的循环功能和肺血流状况，是临床监测中非常重要的一项指标[2]。

PETCO2与PaCO2之间具有良好的相关性，但现在很多研究发现，在一定的条件下PaCO2与PETCO2之间存在相当大的差异，PETCO2预测PaCO2不是可靠的[3]。诸多影响因素都会引起PETCO2监测结果的不准确，影响临床医生对患者病情的判断。本研究为回顾性研究，就不同术式、疾病等影响因素进行分析，探讨PaCO2与PETCO2之间的相关性及不同因素对P(a-ET)CO2差值的影响。

材料与方法

1.临床资料：收集笔者医院2012年3月～2013年11月进行手术患者的血气记录，查询与之对应的麻醉记录单。分别记录患者的手术时间、病案号、年龄、性别、诊断、术式、身高、体重以及合并的基础疾病等一般信息，记录血气分析中的PaCO2及与之同步对应的PETCO2。通过纳入和排除标准，共计646例患者入选。纳入标准：麻醉记录单清晰准确，必须为气管插管的全身麻醉患者，能够准确记录PETCO2、PaCO2与PETCO2能够同步对应。排除标准：病案记录不全,麻醉记录显示不清晰,非气管插管全身麻醉患者，PETCO2超出正常范围之内的患者。

2.方法：选取气管插管机械控制通气的患者，呼吸模式为容量控制呼吸，呼吸参数设置为小潮气量6～8ml/kg,频率为12～16次/分，PETCO2维持在正常范围之内的患者。按照手术术式的不同将数据分成不同的组：①骨科手术组；②普外科+妇产科手术组；③神经外科手术组；④腹腔镜手术组；⑤心胸外科手术组。按照合并症的不同将患者具体分成、无合并症组(对照组)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)组、其他肺部疾病组、高血压组、冠心病组、休克组。

结 果

1.动脉血二氧化碳(PaCO2) 与呼吸末二氧化碳(PETCO2)之间的相关性:呼吸末二氧化碳(PETCO2)与动脉血二氧化碳(PaCO2)之间的比较采用直线相关分析法，结果两者之间有较好的相关性(r=0.428，P<0.01)。

2.不同术式对P(a-ET)CO2差值的影响:根据术式的不同分为骨科组、普外科+妇产科组、神经外科组、腔镜外科组和心胸外科组。心胸外科组与骨科组、普外科+妇产科组进行比较，P(a-ET)CO2差值的差异有统计学意义(P<0.05)，而神经外科组与骨科组、普外科+妇产科组、腹腔镜外科组进行比较，PETCO2值减小，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 不同术式之间PaCO2与PETCO2 及P(a-ET)CO2的比较结果

与心胸外科组比较，*P<0.05；与神经外科组比较，#P<0.05

3.不同疾病对P(a-ET)CO2差值的影响:按照有无基础疾病将数据分成无合并症组、COPD组、高血压组、冠心病组、其他肺部疾病组(如肺炎、肺挫裂伤)5组，COPD组、其他肺部疾病组患者与无合并症组比较，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 不同疾病之间PaCO2与PETCO2 及P(a-ET)CO2的比较结果

与无合并症组比较，*P<0.05

讨 论

近年来,PETCO2监测已经成为了一项常规监测技术手段和诊断工具，广泛应用于手术室(OR)以及重症监护病房(ICU)等医疗机构[4,5]。一般研究认为PETCO2可为临床实际工作提供有关患者的通气状况、代谢和循环状况等有效的信息[6]。PETCO2监测对于麻醉监测并不是一项新的技术，但其临床实践的益处和局限性一直存在争议。本研究显示，呼吸末二氧化碳与动脉血二氧化碳之间呈相关性(r=0.428,P<0.01)。诸多文献报道PETCO2和PaCO2之间存在相关性，并探索出了一些规律[7，8]。肺功能正常的患者，因为存在着少量的肺泡无效腔，PaCO2较PETCO2要高1～5mmHg，麻醉中由于心排血量的减少，无效腔增大，导致PaCO2与PETCO2的差值上升至5～10mmHg。

由于不同因素的影响，在实际工作中所测定的PETCO2与PaCO2之间往往存在着较大的差异,例如患者的年龄、麻醉和手术的影响、合并心肺部疾病、肺血流的改变等,最根本原因是肺通气血流比例的失调,凡是影响通气/血流比值(V/Q)的，增大患者无效腔量/潮气量(V/D)的因素均会影响P(a-ET)CO2差值[9]。本研究通过不同手术术式对患者分组，发现心胸外科手术的患者P(a-ET)CO2差值与其他各组比较显著增加(P<0.05)。究其原因，可能与患者的病理生理状态和手术方式相关，患有心脏疾病的患者，其合并的病理变化可影响PETCO2的准确性，有研究报道按照心脏病理分型的不同，PaCO2与PETCO2的相关性也随之改变[10]。另外，在进行心胸手术时，还要考虑单肺通气(OLV)对PETCO2的影响[11，12]。OLV时，通气侧肺部氧合要明显大于肺灌注的血流，而非通气侧则与之相反，肺部有血流灌注却没有充分氧合，造成局部的通气血流比例失调和肺内分流的增加，PaCO2升高，进而P(a-ET)CO2差值与原来相比增大。另一方面，还要考虑OLV对血流动力学的影响，OLV时造成静脉回心血量的减少，血压下降，心排血量减少，引起PETCO2的下降。PETCO2主要反映的是患者的通气状况，但不能直接反映机体的酸碱平衡状态。心胸手术时P(a-ET)CO2差值变异性增大，虽然动态观察PETCO2能够反映PaCO2的改变，但不能单纯依赖PETCO2监测，要定时进行动脉血气分析，及时调整呼吸机参数，避免酸中毒的发生。

腹腔镜手术时，由于气腹的影响腹腔内大量CO2吸收入血，导致PaCO2升高。由于气腹时腹压上升导致膈肌上抬,胸腔压力的增加,气道阻力增加,肺顺应性下降，气道压也随之升高，造成肺血管收缩，通气血流比例失调。本研究并没有发现腹腔镜术式与其他术式相比P(a-ET)CO2差值具有明显差异，可能与呼吸机的参数设置相关。有研究表明合理的呼吸频率和潮气量参数调节可以降低P(a-ET)CO2差值的变异性，在机械通气时潮气量达到8ml/kg时，PETCO2估计的PaCO2的值最准[13]。也有研究认为在中青年中患者低潮气量高频通气能更好地改善CO2蓄积效应,而采用高潮气量低频率模式在老年患者中能有效地改善CO2蓄积[14]。王金荣等[15]研究发现危重症患者在行有创机械通气治疗时，不同呼吸机治疗模式、不同疾病类型和不同氧合指数下PaCO2与PETCO2均具有良好的相关性。本研究差异无统计学意义也可能与所采集的样本量较小有关，不能代表其普遍性，需要进一步调查研究。

本研究发现，神经外科手术时PETCO2与其他组比较显著下降(P<0.05)，这与术中进行过度通气治疗有关。严重颅脑损伤的患者脑血流的自身调节机制发生障碍，过度通气治疗可以增加自我调节反应的有效性[16]。

在非心肺合并疾病的患者中,机械通气时PETCO2基本反映患者的通气状况,PETCO2升高说明通气不足，而下降则说明过度通气，PETCO2是调节呼吸机参数的主要依据[17，18]。然而，在有严重的呼吸系统以及循环系统疾病的患者中,由于生理无效腔增大、V/Q失调等因素,PETCO2常不能准确的反映患者的通气功能,同时P(a-ET)CO2差值明显增大，此时应该结合来PaCO2的情况来进行分析, 及时进行调整。而患有COPD合并肺损伤，且体重指数>30kg/m2以及心排血量下降的患者,机体对与酸中毒及高碳酸血症的代偿能力明显下降,这些患者PETCO2不能准确的反应PaCO2, P(a-ET)CO2差值可高达15mmHg。

综上所述，动脉血二氧化碳(PaCO2) 与呼吸末二氧化碳(PETCO2)之间具有良好的相关性，但两者之间P(a-ET)CO2差值由于术式、疾病的影响存在变异性，对于危重患者术中应该同时监测动脉血气，从而保证患者围术期的安全。