黄诗栋 罗怡君 贺明芳 缪丁丁

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的金标 准[1]。随着手术经验的积累及腹腔镜技术的提高，国内外越来越多的医疗中心开展腹腔镜胆囊切除日间手术，实行术后当天出院或者24h 内出院。英国卫生部发布的国家卫生服务（NHS）指南指出择期腹腔镜胆囊切除术中腹腔镜胆囊切除日间手术至少占75%作为一个关键目标，而英国日间手术协会（BADS）建议至少60%的腹腔镜胆囊切除术应作为日间病例进行，使患者取得最佳获益及最优医疗费用[2]。而在国内，解放军总医院与四川华西医院也分别于2009年及2010年开展腹腔镜胆囊切除日间手术，并做出相应研究报道[3，4]。上海交通大学医学院附属仁济医院也完成日间腹腔镜胆囊切除术1 400 例报道分析[5]。上述一系列的研究及报道表明：日间腹腔镜胆囊切除术具有住院时间短、费用低、安全方便等特点，成为腹腔镜胆囊切除术管理模式的一个发展趋势。现结合我院实际开展情况，总结我院日间腹腔镜胆囊切除术的经验，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2018年在我院进行腹腔镜胆囊切除的患者40 例，按照随机数字表法将其分配到日间腹腔镜胆囊切除术组（DCLC）及常规腹腔镜胆囊切除术组（RLC），每组20 例。两组性别、年龄、胆囊结石最大直径、发作次数、体质指数差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者性别、年龄、胆囊结石最大直径、发作次数，体质指数比较（±s）

表1 两组患者性别、年龄、胆囊结石最大直径、发作次数，体质指数比较（±s）

体质指数（kg/m2）DCLC（n=20） 9/11 46.0±12.6 1.8±1.0 3.1±1.8 24.2±5.2 RLC（n=20） 11/9 43.5±11.1 1.7±1.0 2.8±1.4 24.6±5.6 t/χ2 0.401 0.664 0.325 0.577 -0.256 P 0.527 0.511 0.747 0.567 0.799组别 性别（男/女）年龄（岁）胆囊结石大小（cm）发作次数

1.2 纳入及排除标准纳入标准：所有患者均为经超声证实的胆囊结石综合征患者，且满足以下条件：①年龄16～70 岁，麻醉ASA 评级1～2 级；②住处距离医院不超过30min 车程；③家里至少有1 名成人照顾患者术后康复及观察病情变化；④患者同意日间腹腔镜胆囊切除术，且签字确认。排除标准：①患有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎及哮喘者；②合并有胆总管结石或肝内胆管结石需要手术治疗者；③年龄＜16 岁或＞70 岁，麻醉ASA 评级大于3 级者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 入院前门诊术前检查心电图、胸片、血型、三大常规、肝功能、肾功能、生化。如无手术及麻醉禁忌证，当天上午空腹入院，入院后完善病历文书及手术签字后择期腹腔镜胆囊切除术。

1.3.2 麻醉方式 所有患者采用静脉麻醉，诱导采用异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、力月西0.1mg/kg；维持麻醉予以异丙酚8mg-1·kg-1·min-1、 瑞芬太尼0.2μg-1·kg-1·min-1、维库溴铵手术中维持用量为单次按0.05mg/kg 静推。麻醉开始前予以6mg 托烷司琼静推预防术后呕吐。手术开始前30min 予以头孢二代抗生素静滴预防术后感染。手术结束前予以帕瑞昔布钠40mg 静推缓解术后 疼痛。

1.3.3 手术操作 两组患者手术均由同一位高年资主治手术医生操作，采取3 孔法，手术中精细操作，辨清结构，确切结扎胆囊管、胆囊动脉及其分支动脉，手术结束前仔细检查有无手术视野渗血及渗胆。

1.3.4 术后监护和评估 患者麻醉复苏后返回病房，予以吸氧及心电血氧监护6h，完全清醒后鼓励患者少量流质饮食，及早下床活动。第2 天早7 点复查血常规、生化八项及肝功能，静推帕瑞昔布钠40mg减轻术后疼痛，复查腹部超声排除腹腔积液，如果结果无明显异常，入院后24h 内予以出院。出院带口服止痛药，必要时口服缓解疼痛。

1.3.5 出院标准 如果DCLC 组患者生命体征平稳，意识清楚且满足以下条件，予以出院：①轻微恶心呕吐；②轻微疼痛或疼痛可忍；③能够进食流质或者半流质食物；④能够自主如厕，生活基本能够自理；⑤愿意出院回家，或者不拒绝出院；⑥手术医生判断手术过程顺利，预测恢复顺利。

RLC 组常规腹腔镜胆囊切除术后第1 天复查血常规、生化八项及肝功能，观察血色素及胆红素变化，排除活动性出血及医源性胆道损伤可能；术后第2 天复查腹部B 超，排除腹腔积液；结果均无异常者，视其术后恢复情况安排出院。

1.3.6 出院后随访 为了方便术后随访，及早发现术后并发症，所有患者入院前发放胆囊切除术后注意事项宣传手册：科普围术期注意事项，术后可能遇到的并发症，缓解术后疼痛的方法，术后饮食循序渐进管理以及我们医院的急诊联系方式和手术医生联系方式。

DCLC 组术后3 天每天上午由日间手术科专职护士电话随访1 次，患者如有较严重不适则建议来院就诊或向主刀医生汇报，由主刀医生判断后续治疗措施。术后7 天到就近社康中心进行切口拆线。所有患者在术后第1 周及第4 周对患者的满意度进行随访统计。

1.4 观察指标通过视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）对术后2h、术后第1 天以及术后第2 天进行疼痛程度评分，评估患者不同时间点的疼痛程度。日间腹腔镜胆囊切除术患者离院后根据VAS 视觉模拟评分量表评估疼痛程度评分，由日间手术科专职护士电话统计结果。通过PONV评分（post-operative nausea and vomiting）评估术后6h、术后第1 天的恶心呕吐程度。PONV 评分：1 分为无症状；2 分为有症状，但是轻微，不需要药物缓解；3 分为有症状，能够用药物有效缓解；4 分为有症状，不能被药物有效缓解。随访两组患者出院当天、术后1 周、出院4 周的满意度，0 分代表不满意，10 分代表最满意。统计两组患者住院时间及住院费用。实验观察指标由日间手术科专职护士独立完成并记录相关数据。

1.5 统计学分析采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均完成LC，无中转开腹，均无胆瘘、感染、出血、腹痛等手术并发症发生。两组患者术后均无再入院。两组疼痛评分、PONV 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。DCLC 组出院当天满意度评分高于RLC 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。DCLC 组住院时间和住院费用低于RLC 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～4。

表1 两组患者不同时间疼痛评分（±s）

表1 两组患者不同时间疼痛评分（±s）

组别 术后2h 术后第1 天 术后第2 天DCLC（n=20） 2.8±1.2 1.8±0.7 1.0±0.7 RLC（n=20） 3.0±1.1 1.9±0.9 0.7±0.7 t 0.705 0.390 1.398 P 0.485 0.699 0.170

表2 两组患者不同时间PONV 评分（±s）

表2 两组患者不同时间PONV 评分（±s）

组别 术后6h 术后第1 天DCLC（n=20） 2.2±0.9 1.3±0.6 RLC（n=20） 2.1±1.1 1.2±0.4 t 0.318 0.326 P 0.752 0.746

表3 两组患者不同时间满意度评分（±s）

表3 两组患者不同时间满意度评分（±s）

组别 出院当天 术后1 周 术后4 周DCLC（n=20） 8.9±0.7 9.3±0.8 8.4±1.2 RLC（n=20） 7.4±1.1 9.2±0.7 8.0±1.3 t 5.312 0.613 1.017 P 0.000 0.543 0.316

表4 两组患者住院时间、住院费用比较（±s）

表4 两组患者住院时间、住院费用比较（±s）

组别 住院时间（h） 住院费用（元） DCLC（n=20） 21.5±3.4 11456.5±571.8 RLC（n=20） 133.1±21.7 14540.0±1169.7 t-22.685 -10.591 P 0.000 0.000

3 讨论

日间腹腔镜胆囊切除术较常规腹腔镜胆囊切除术具有相同的安全性，但便捷性和患者满意度更高，国内外许多医疗中心将腹腔镜胆囊切除术开展成为日间手术管理模式。我院是深圳市西部一家综合性三甲区级医院，担负深圳西部人群常见病的诊治，腹腔镜胆囊切除术在我院已开展10 余年，积累了丰富的手术技巧和围术期管理经验，我们通过随机对照实验设计，研究日间腹腔镜胆囊切除术可行性。

我们发现两组患者均无手术并发症及再住院病例，考虑与手术医生熟练的手术技巧和细致的操作有关，也与入组样本量较少有关。两组患者疼痛评分差异无统计学意义，表明日间腹腔镜胆囊切除术完善的止痛方案以及出院后能够自我评估疼痛程度，通过口服止痛药缓解疼痛。有效止痛是日间腹腔镜胆囊切除术基本要点，也是日间手术能够被患者接受，顺利开展的前提。本研究发现腹腔镜胆囊切除术后疼痛敏感时间大部分集中在手术当天及术后第1 天，所以我们手术当天提前给予足量帕瑞昔布钠止痛，予以超前镇痛，术后第1 天给予帕瑞昔布钠40mg 静推后出院，有效地减轻了术后切口疼痛。如果患者术后持续疼痛，常规给予止痛药后不缓解，则要注意术后切口感染、术后胆漏等并发症发生，建议患者来医院复诊。在日间腹腔镜胆囊切除术中的镇痛方面，也有采取超声引导下腹横肌平面阻滞联合羟考酮镇痛，但是研究存在样本量较小的局限性[6]，且超声引导下腹横肌平面阻滞有穿刺针误入腹腔损伤结肠肝曲风险，值得警惕。术后恶心呕吐率和麻醉诱导及麻醉维持给药有关，两组患者术后恶心呕吐大部分发生在术后8～10h 内，这和麻醉药代谢时间相关，也受麻醉医生使用阿片受体激动剂的偏好影响。预防性给予5-羟色胺3 受体激动剂托烷司琼能够有效降低术后恶心呕吐率。腹腔镜胆囊切除手术中麻醉减少静脉与吸入复合性给药，减少阿片受体激动剂给药，也能降低术后恶心呕吐率[7]。因此日间手术的开展对麻醉学技术提出新的要求，所以麻醉医生参与本研究，一起讨论怎样优化日间腹腔镜胆囊切除术麻醉，降低术后恶心呕吐率。两组患者术后出院当天的满意度差异有统计学意义，可能与患者就医体验的主观感受有关。DCLC 组住院24h 内出院，休息环境、家人照顾皆好于RLC 组，给患者带来良好的舒适度。另外，患者主观上对手术恢复结果感到满意。但是，我们也观察到第4 周DCLC 组的满意度评分较第1 周有所下降，随访后了解到满意度下降是由于部分患者术后出现胆囊切除术后综合征，如餐后腹泻等表现导致对日间腹腔镜胆囊切除术期望值下降所致。

随着经济的快速发展，区域周边人口逐渐增加，医院床位数日趋紧张。日间腹腔镜胆囊切除术提高了住院床位的使用率和周转率，使得有急重症的患者不会因为没有床位而错失及时救治时机，耽误治疗。日间腹腔镜胆囊切除术能缩短住院时间，让患者更早返回工作岗位，也相应地增加了社会人力资源。日间腹腔镜胆囊切除术能够降低患者住院费用、缩短住院时间，有效地缓解医保负担过重的压力。

目前国际上越来越多的医疗单位开展日间腹腔镜胆囊切除术，在积累手术技巧及术后管理经验的同时也为日间腹腔镜胆囊切除术安全性和方便性提供循证支持[8，9]。国内也有在县级医院开展日间腹腔镜胆囊切除术安全性和有效性的研究[10]。我们认为日间腹腔镜胆囊切除术今后可能会成为择期手术治疗胆囊结石的金标准。但是为了防范风险，开展日间腹腔镜胆囊切除术术前须建立保障日间手术安全与质量的措施，并有相应的监测评估制度，严格安全与流程管理[11]。我院作为三级甲等医院，随着日间腹腔镜胆囊切除术的开展，不断总结自己的经验，并且根据区域内患者病情特点和手术医生自身综合能力，以找到适合我院的日间腹腔镜胆囊切除术管理流程。