任铁军 陆翰杰

结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，手术后的局部复发和远处转移是影响5年生存率的重要原因。随着靶向治疗与免疫治疗的进展，结直肠癌的预后逐渐改善。但是治疗存在治疗期与治疗间期，如何识别预后较差的患者尤为重要。

自从1829年循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）被提出，到1955年第一次被分离出来，越来越多的研究去探讨循环肿瘤细胞与临床的关系。在乳腺癌中，CTC 计数是无进展生存期（progressionfree survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）的独立预后因素。因此，我们设计了一项临床试验去观察CTC 计数是否是转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者的独立预后因素。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集我院2014年6月～2017年1月诊断为晚期结直肠癌的患者，共纳入106 例，根据基线CTC 数量分为阴性组（CTC＜3）和阳性组（CTC≥3），其中阴性组39 例，阳性组67 例；男58例，女48 例；跟踪随访至患者去世，最长PFS 为9.5个月，最长OS 为25 个月。纳入标准：具有可测量病灶的所有启动标准一线治疗的mCRC 患者；东部肿瘤协作组织（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）的表现状态评分为0～2 分，血红蛋白至少为8g/dl。

1.2 实验方法

1.2.1 治疗开始后每6 周进行1 次胸部、腹部和盆腔的CT 或MRI 检查 根据实体肿瘤反应评估标准（RECIST）进行疗效评价，分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、疾病稳定（stable disease，SD）或疾病进展（progressive disease，PD）。影像评估前死亡的患者被认为是PD。

1.2.2 在治疗开始前（基线）和每次化疗前收集外周血7.5ml 通过CellSearch 系统进行CTC 计数，通过EpCAM 捕获并富集CTC，符合肿瘤细胞形态且细胞角蛋白染色阳性，CD45 染色阴性的细胞被定义为CTC。CTC≥3 定义为CTC 阳性。

1.2.3 每6 周进行1 次影像学检查，随访进展情况，疾病进展后每6 个月随访1 次，随访时间最长为2年。PFS 被定义为从采血到病情进展所经过的时间。OS 定义为从采血到死亡的时间。如果没有发生PD 或死亡，则完成对患者最后的随访。

1.3 统计学方法根据基线采血时的CTC 水平，分别生成Kaplan-Meier 生存图。采用对数秩检验比较生存曲线。采用SPSS 16.0 软件进行Kaplan-Meier生存率分析。

2 结果

106 例患者中阴性39 例，占36.79%，阳性67例，占63.21%。两组患者性别、年龄、ECOG 评分、肿瘤部位以及是否合并使用贝伐珠单抗情况无统计学差异（P＞0.05），合并肝转移的患者CTC 阳性比例更高，有统计学差异（P=0.034）。见表1。

表1 患者信息及临床病理特征比较（例）

录入患者临床资料及随访的生存期，进行Kaplan-Meier 生存率分析，结果显示CTC≥3 患者的PFS 和OS 明显低于CTC＜3 的患者。见图1、2。

图1 CTC 阳性患者与阴性患者PFS 的对比

图2 CTC 阳性患者与阴性患者OS 的对比

基线CTC 阳性患者PFS 更短，两者差异有统计学意义（P＜0.05），中位PFS 为4.8 个月，基线CTC阴性患者中位PFS 为5.3 个月。基线CTC 阳性患者OS 更短，两者差异有统计学意义（P＜0.05），中位OS 为10.9 个月，基线CTC 阴性患者中位PFS 为15.7 个月。

3 讨论

晚期肿瘤为全身性疾病，循环肿瘤细胞在肿瘤形成初期即发生上皮间质化转变（epithelial stromal transformation，EMT），获得脱离基底膜的能力，入侵间质进入血液循环系统，大部分由于机体的免疫识别、机械杀伤及自身凋亡在短期内死亡，只有极少数存活下来[1]。这部分循环肿瘤细胞无法从影像学上直观观察到，但具有高度活性和转移潜能，可在局部进行自我更新和分化，这也是肿瘤复发、耐药和转移的原因。梁霄等[2]通过对肝癌循环肿瘤细胞的检测研究，认为外周血中CTC 的数量与肝癌分期相关，且外周血中CTC 数目越多，患者的无病生存期和总生存期越短，预后越差。Yie 等[3]通过聚合酶链反应技术在55 例胃癌、86 例结直肠癌以及87 例健康志愿者人群中检测循环肿瘤细胞，证实循环肿瘤细胞是胃癌、结直肠癌复发的独立预后 因素。

目前CTC 的检测主要通过两种方法，一种是通过聚合酶链反应（Polymerase chain reaction，PCR），另一种通过荧光免疫杂交技术进行分离[4]。本实验采用后者，利用循环上皮自动样本处理系统，通过CellSearch 循环肿瘤细胞试剂盒进行检测。

晚期结直肠癌在临床中非常常见，一线化疗通常选择mFOLFOX6、FOLFIRI 或者XELOX 方案，如果经济允许更推荐化疗联合贝伐珠单抗或西妥昔单抗方案治疗[5]。但即便选用同样的方案治疗，预后差别仍然较大。本研究选取晚期结直肠癌患者，通过化疗前基线检查CTC 数量进行分层研究，基线CTC＜3 的人群中位PFS 为5.3 个月，明显优于基线CTC≥3 人群的4.8 个月；疾病进展后继续随访观察总生存期，基线CTC＜3 的人群中位OS 为15.7 个月，明显优于基线CTC≥3 人群的10.9 个月。可见CTC 数量的多少与结直肠癌患者预后关系密切，我们可通过检测CTC 的数量判断患者预后，并依据疾病进展风险制定合适的治疗方案[6]。

早期通过CTC 的检测来预测肿瘤的发生以及化疗后CTC 的数量变化情况与疗效的关系等问题还需进一步研究。随着研究者对CTC 这一研究领域不断的探索，对检测手段不断的改进，未来CTC有望为癌筛、个性化诊疗、预后评估提供更为有效的数据。