韩洋 郭安梅 谢丽萍 葛明月 张少勇

根据流行病学研究表明，带状疱疹（herpes zoster，HZ）在中国的患病率约为7.7%，其中29.8%的患者会发展为带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）[1]。PHN 为HZ 最常见也是最严重的并发症[2]，通常表现为持续数月甚至数年的慢性顽固性病理疼痛，可导致患者睡眠障碍发生率的增加和生活质量的下降。PHN 的发病率和严重程度随着年龄的增长而增加，其他相关危险因素包括前驱疼痛、严重皮疹以及急性带状疱疹发作期间的剧烈疼痛[3]。PHN 的发病机制复杂，目前对PHN 的治疗效果不够理想，40%～50%的PHN 患者对治疗效果反应不佳[4]。因此，需要采取早期干预和相应的预防策略以减少带状疱疹后遗神经痛的发生。目前的研究表明早期治疗带状疱疹可以减轻急性疼痛，加速皮疹愈合过程，并降低PHN 的发生率[5]。现有公开文献中，虽然已经有相关工作研究了交感神经阻滞治疗急性带状疱疹，但是没有考虑联合普瑞巴林的治疗效果，本研究主要探讨超声引导下星状神经节阻滞联合普瑞巴林治疗头面部急性带状疱疹，并与单独使用普瑞巴林比较其对HZ 治疗的有效性、安全性以及对PHN 的预防作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究为前瞻性随机对照试验，已在中国临床试验注册中心完成注册（ChiCTR180001 8259）并通过我院伦理委员会批准（2018-108-01），在纳入病例之前已获得每位患者的同意。从我院疼痛科和皮肤科门诊共选择68 例患者。纳入标准：①年龄≥50 岁；②出疹时间≤1 周；③诊断明确且病变部位为头面部；④发病后未使用相关药物（如抗病毒药物、止痛药物或激素类药物）。排除标准：①患者拒绝加入此研究；②头面部先前存在神经功能病变；③注射部位有感染；④患者凝血功能异常或正在接受抗凝治疗；⑤患有肾脏或肝脏疾病；⑥患有糖尿病或恶性肿瘤；⑦已知对所用药物过敏；⑧患有已知的严重免疫系统疾病；⑨对治疗情况难以做出准确评价者；⑩患病前有明显睡眠障碍。本研究共纳入68 例患者，随机分为S 组（n=34）和P组（n=34）。S 组的1 例患者失访，P 组的1 例患者失访、1 例患者主动退出治疗而没有完成研究。见表1。

表1 患者一般资料比较（±s）

表1 患者一般资料比较（±s）

基线资料 S 组（n=33） P 组（n=32） P年龄（岁） 67.12±8.13 66.31±7.94 0.686性别（男/女） 19/14 15/17 0.388位置（左/右） 15/18 16/16 0.714发病至就诊时间（d） 4.64±1.06 4.72±1.22 0.897出疱时间（d） 3.09±1.10 2.97±1.36 0.490

1.2 方法P 组：患者口服普瑞巴林胶囊（国药准字J20100102，辉瑞制药有限公司），150mg/d，2 次/d。一旦患者报告轻度疼痛（VAS≤3），则每隔一天逐渐减少普瑞巴林的用量。

S 组：在P 组治疗方案的基础上，进行超声引导下星状神经节阻滞。用麻醉监护仪（PHILIPS MP20）对患者常规监测无创血压（blood pressure）、心率（heart rate）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation）。患者平躺于操作台，头居中位，肩下垫薄枕，嘴巴微张。操作前叮嘱患者在过程中如有不适可举手示意操作者。对操作部位消毒，铺无菌洞巾。使用便携式超声（Mindray M9），采用平面内技术，从环状软骨向患侧移动探头，仔细观察图像，辨别颈6 横突基底部，从探头外侧进针，依次穿过皮肤、肌肉，避开重要的血管、神经，穿刺针到达颈6 横突基底部附近的星状神经节，回抽无血液、气体及脑脊液[6]，注入0.2%罗哌卡因注射液（H2010 3636，宜昌人福药业有限责任公司）4ml，3 次/周，共治疗3 次[7]。

额外镇痛药物选用盐酸曲马多缓释片（奇曼丁，H19980214，北京萌蒂制药有限公司）口服，50mg/次，2 次/d，每日最高剂量不超过400mg，患者可根据需要自行服用。两组患者均接受抗病毒 治疗。

1.3 观察指标及疗效判定

1.3.1 疱疹评价指标 止疱时间：从疱疹开始出现到疱疹停止增多的时间；50%面积结痂时间：有50%面积疱疹干涸结痂的时间；皮损愈合时间：从疱疹出现到疱疹结痂，痂皮完全脱落的时间。

1.3.2 疼痛评价指标 采用国际通用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）判定疼痛强度，0 代表不痛，10 代表剧痛，无法忍受。于治疗前、治疗后第1、2、4、12、24 周记录。

1.3.3 睡眠质量评价 根据匹兹堡睡眠质量指数（pittsburgh sleep quality index，PSQI），从入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、睡眠障碍、自评睡眠质量、催眠药物应用和日间功能7 项指标，通过问卷调查睡眠质量，计算PSQI 值。每项指标按0～3 计分，累计各项指标得分即为最终的PSQI 总分（0～21 分），PSQI 总分越高代表睡眠质量越差[8]。于治疗前、治疗后第4、12、24 周测定。

1.3.4 镇痛药物使用量 记录两组患者普瑞巴林和补救性镇痛药曲马多缓释片的用量。

1.3.5 PHN 带状疱疹后遗神经痛的发生于试验第30、90、180 天进行随访记录。

1.3.6 不良反应 记录试验过程中患者出现的不良反应（包括出血、感染、注射疼痛、恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒等）。

1.4 统计学方法数据统计分析使用软件SPSS 20.0 完成。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疱疹情况比较在止疱时间、50%面积结痂时间、皮损愈合时间方面，S 组时间均短于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者疱疹特征比较（d，±s）

表2 患者疱疹特征比较（d，±s）

特征 S 组（n=33） P 组（n=32） P止疱时间 3.52±1.23 5.06±1.11 0.000 50%面积结痂时间 7.52±1.46 10.72±1.69 0.000皮损愈合时间 13.85±2.08 19.91±2.35 0.000

2.2 疼痛严重程度比较治疗前两组患者VAS 评分无统计学差异。与治疗前比较，S 组与P 组患者治疗后的VAS 评分均有下降（P＜0.05），在后续的整个研究期间，观察到S 组患者比P 组患者的VAS 降低更显著（P＜0.05），见表3。

表3 患者各时间段VAS 评分比较（±s）

表3 患者各时间段VAS 评分比较（±s）

注：与治疗前比较，ΔP＜0.05

时间 S 组（n=33） P 组（n=32） P治疗前 7.45±0.92 7.54±0.77 0.665治疗后1 周 3.11±0.99Δ 4.46±1.07Δ 0.000治疗后2 周 2.17±1.43Δ 3.13±1.37Δ 0.000治疗后4 周 0.56±1.40Δ 2.04±2.35Δ 0.003治疗后12 周 0.33±1.05Δ 1.27±2.00Δ 0.023治疗后24 周 0.08±0.44Δ 0.73±1.73Δ 0.047

2.3 睡眠质量比较与治疗前的基线值相比，两组患者的睡眠质量于治疗后第1 个月、2 个月、3 个月均有所改善（P＜0.05）。相比于P 组，S 组在所有随访时间点的改善更加显著（P＜0.05），见表4。

表4 患者各时间段PSQI 评分比较（±s）

表4 患者各时间段PSQI 评分比较（±s）

注：与治疗前比较，ΔP＜0.05

时间 S 组（n=33） P 组（n=32） P治疗前 17.61±5.41 16.13±2.09 0.153治疗后1 个月 8.52±2.12Δ 10.47±2.77Δ 0.002治疗后2 个月 7.12±1.87Δ 8.81±2.43Δ 0.003治疗后3 个月 5.33±1.80Δ 7.50±2.64Δ 0.000

2.4 镇痛药物使用情况比较在治疗第1 周时，两组患者服用普瑞巴林的量是相同的，在治疗后第4、12、24 周随访时，S 组患者的服用量要明显少于P组（P＜0.05）。在补救性镇痛药曲马多缓释片的使用量上，S 组较P 组在整个研究过程中均显著减少（P＜0.05）。在整个研究期间，药物的消耗量逐渐减少，并逐渐停用，见图1。

图1 患者各时间段镇痛药物使用量比较

2.5 带状疱疹后遗神经痛发生率比较在治疗后的第4、12、24 周随访，S 组PHN 的发生率要明显低于P 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者PHN 发生率比较[n（%）]

2.6 不良反应比较在整个研究过程中，两组患者均未发生严重不良反应，S 组患者较P 组不良反应更少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表 6 两组患者不良反应发生情况比较（n）

3 讨论

带状疱疹是由重新激活的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的感染性皮肤病。PHN 的病理生理机制尚不清楚，现有研究的主要机制指出，头面部的带状疱疹可能是由神经节、周围神经、神经末梢的炎症导致交感神经兴奋，引起颅内血流量减少，进而引起神经缺血而导致的。如果缺血状况持续存在，最终将导致不可逆转的神经损伤。这种组织损伤和炎症会刺激伤害性感受器，引起重复的疼痛刺激，导致伤害性感觉系统的中枢敏化[9]。

星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）可以防止血管收缩，进而防止腔内血流量减少，减轻神经缺血导致的损伤及炎症。超声引导下星状神经节阻滞不仅能提高阻滞的质量和起效速度，而且能减少治疗所需的局麻药剂量[6，10]。普瑞巴林（pregabalin）是2 代钙离子通道调节剂，与α2-δ亚基亲和力强，通过调节电压门控钙离子通道，抑制兴奋性神经递质的过度释放，减小痛觉过敏和中枢敏化从而达到镇痛效果。

目前的研究表明在带状疱疹急性期进行早期治疗可以减轻急性疼痛，加速皮疹愈合，并降低PHN的发生率及PHN 的严重程度[5]。本研究中S 组患者在止疱时间、疱疹干涸结痂时间、皮损愈合时间方面均短于P 组，这与相关研究一致[11]。由研究结果得出S 组患者在各个时间点VAS 评分均小于P 组，主要是通过局部麻醉药来阻断细胞膜上的钠通道，使神经细胞膜难以达到动作电位阈值，可逆的阻断神经冲动的产生和传导，阻断脊髓反射通路，降低交感神经的兴奋性。交感神经被抑制，从而扩张血管，增加面部和上肢的血流量，减少血管阻力[12]。由于普瑞巴林的有效性和安全性，其被推荐用于治疗带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛[13]。普瑞巴林通过与电压门控钙通道的α2-δ1 亚基结合而发挥作用，从而减少Ca2+内流并抑制谷氨酸、去甲肾上腺素及P 物质等神经递质的释放，其作用是镇痛、抗癫痫、抗焦虑和抗惊厥。

综上所述，早期星状神经节阻滞联合普瑞巴林治疗头面部急性带状疱疹，在缓解疼痛程度、加速疱疹愈合进度、提高睡眠质量等方面有明显优势，降低PHN 的发生率，减少镇痛药物的使用剂量，由于本研究样本量有限，随访时间较短，存在一定的局限性，所以，后期需要采用多中心、大样本随机双盲实验做更进一步的评估与证实。