田漫漫 晁彦公

医学中的人文关怀是指医护人员在对病人诊疗过程中，要以尊重病人的人格和重视病人的需求为前提，以关爱和友善的态度为特征，以相互信任的医患关系之建立为标志的职业理念[1]。在西方一些发达国家，其医务人员较早地注意到人文关怀的理念和基本素质的培养。在我国也正在提高对人文关怀的重视，主要体现在对医护人员人文素养的培养，提高医疗主体对“救死扶伤、人道主义”的认识，提倡“以病人为中心”理念。医务人员从最初简单的一副听诊器、一副血压计耐心细致地与病人亲密接触、交流以及“视、触、叩、 听”查体来诊断，到随着科技的进步和医学的发展，CT、磁共振以及其他更复杂的各式各样检查层出不穷的出现，“病人”的实体逐渐消失，取而代之的是由各类检查报告、体征数据拼成的“电子病人”，认为病人仅仅是疾病的载体和医疗技术施予的对象。这在先进医疗设备和技术集中的危重病人抢救场所重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)中显得尤为突出。

1 ICU诊疗对病人及其家属带来的影响

1.1 封闭式的特殊医疗环境

ICU是来自临床各科中重症病人和手术后高危病人的集中管理单位，ICU拥有先进的医疗设施和掌握先进医疗技术及先进理论知识的医护人员，显著提高了危重病人的生存率[2]。然而ICU施行封闭式管理，环境布局特殊，因为经济成本等原因，往往是多个病人同住一个房间，在ICU不分昼夜地灯光、各种监测设备工作的声音不断、医护人员医疗行为的干扰、抢救时的嘈杂声下，都会影响病人休息，且恐怖的抢救场面会造成临近床位病人心理极度恐惧，进而引起一系列不良反应。病人不分性别，各种医疗操作，例如，大小便、伤口换药等身体暴露，完全忽视个人隐私。此外，ICU一般实行严格的探视制度，不允许家属陪护，这样病人在忍受疾病本身带来的痛苦的同时，还需承担缺乏亲情所致的孤单、寂寞，尤其是对那些神志清醒需长时间住ICU、因气管插管或气管切开等不能表达自己的病人，这样的环境给其精神和心理上带来许多负面影响。有些病人会产生焦虑、恐惧，甚至丧失治疗信心、拒绝配合治疗，严重影响治疗效果，甚至有好转出去的病人说“重症监护病房像监狱”。

1.2 ICU综合征及ICU后综合征

ICU综合征是指意识清醒的病人在ICU监护及治疗过程中出现的器质性脑部综合征，临床上以精神障碍为主，并伴有其他症状,如谵妄状态、恐惧、焦虑、幻觉、抑郁、失眠等[3]。病人进入ICU神志清醒后2天～3天最易出现以上精神症状，且随着时间的延长病情逐渐加重，一旦转出ICU进入普通病房这些症状即会消失。国内研究显示ICU综合征发生率约31.41%，而ICU综合征的存在给治疗带来许多负面影响，延长病人住院时间，增加死亡率[4]。产生ICU综合征有如下原因：(1)疾病原因，如严重感染、脑血管病、机械通气等；(2)入院前病史；(3)过去适应压力的能力；(4)既往用药史及目前使用的药物；(5)睡眠剥夺；(6)ICU环境，封闭与社会隔绝，过度的噪音，感觉单调，临近床的抢救等；(7)费用问题，由于病人担心治疗费用过高对家人产生影响，亦会产生负面影响，也是引起ICU综合征的显著因素。

有些病人不但在住ICU时出现并发症，在出ICU后类似症状仍会长时间存在，称为ICU后综合征(post intensive care syndrome，PICS)，该疾病主要表现为认知障碍，获得性虚弱以及与创伤后应激障碍类似的侵入性记忆。在欧美PICS的发生率高达50%～70%[5]，PICS一般在接受重症护理后至少2天以后发生，在出ICU后有8%～57%病人仍会持续存在好些年。并且会对病人家人带来不利影响。发生PICS的危险因素不是单一独立的，除了疾病本身的因素，谵妄、不能活动、减少或不能交流以及长时间的机械通气都与PICS的发生密切相关。另外，医务工作者需考虑到病人本人的经历、教育程度、职位以及前期存在的焦虑可能会影响他们应对困境的能力。病人发生PICS后影响其住院时间、增加医疗费用，出院后病人自主行为能力在很长时间内不能恢复，仍需投入大量的时间和精力予以照顾，增加家庭负担。

1.3 重视疾病轻视“病人”

过去医疗设备、技术落后，医务人员最初重视“视、触、 叩、 听”查体和临床思维训练，但随着现代科学技术的发展和不断向医学领域渗透, 出现了一系列现代医学高新技术，医生的注意力却从关注病人体征转移到寻找致病原因、 分析偏离正常值的数据等。例如，医务人员更愿意以监护仪所显示的血压、心跳、血氧指标来代替“视、触、 叩、 听”。对因严重呼吸困难而给予呼吸机治疗的病人，常常因为气管插管或气管切开造成沟通困难，医务人员更愿意评估呼吸机显示的监护指标而很少询问病人自身的呼吸感受。在病情评估时，宁愿相信计算的出入水量来评估病人液体平衡情况，却不愿多问一句病人是否有口渴的自身感受，尤其对于一些丧失行为能力的病人更是如此。对于病人自身而言，甚至大家平常看起来非常小的问题，如大小便、皮肤瘙痒、口渴以及口水、痰液处理等，对ICU病人本人都变成一个很大的问题。为了治疗需要，可能增加了一些不必要的医疗干预；为了减少病人发生意外可能更愿意给病人四肢约束，这也为病人的自主行为能力添加了困难。在临床工作中，医护人员将更多的注意力及时间放在治病上，而忽略了病人的主观感受。

1.4 重治疗轻病人家属沟通

危重病病人由于病情和自身身体状况原因致自身免疫力差，易发生获得性感染。为保证病人诊疗措施、护理工作正常进行，不受外来其他因素干扰，大多数ICU都采取封闭或半封闭管理模式，且有严格的限制探视，有些病人家属难以接受此规章制度。除此之外，ICU病人病情危重，且变化迅速。治疗方面，检查及操作多，医疗费用支出大，而病人家属心情急迫、焦虑、不安，许多家属对医院的规章制度不了解，对病人病情和诊疗措施不理解，一旦在病人病情变化，就对医生产生不满和误解。ICU病人病情危重且复杂，医护人员花大量的时间及精力忙于治疗和抢救，客观或主观上存在忽视与病人及其家属的交流和沟通问题，这导致家属对不能陪护、一些医疗行为、病人病情的变化发展表示不解，甚至产生不满，这成为医患、护患关系不协调的隐患。

2 提高ICU人文关怀的对策

2.1 提高ICU从业人员的人文关怀理念

医疗行为是以人和人的健康为对象的行为, 最应该体现人文关怀的理念。医护人员需有相关的教育和知识以避免不必要的矛盾。医德及人文教育是医学专业必不可少的，这方面的教育可以使学习者以病人为中心，并且批判性思维能帮助他们批判地评价医疗专家的定义和医疗行为，最终使他们成为医疗专业人士。

2.2 重视ICU综合征及PICS

为预防ICU综合征和PICS的发生，医务人员应避免加重病人出现此综合征的因素，医务人员在日常查房中应提前处理这些因素，并作为查房的日常要务。首先，ICU应尽力为病人提供一个安静、舒适、整洁的环境。其次，要提供人性化的探视制度，这不仅体现了对生命的尊重和热爱，更体现了以人为本的服务态度，使病人及其家属享有了自主选择权、自主决定权及知情同意权[5]。最后，诊疗过程中尽可能地减少气管插管时间、尽量不使用苯二氮卓类预防谵妄、尽量减少对身体的限制并及时处理心律失常等症状以免为病人带来不适。对于清醒可交流的病人，加强对病人的心理护理，病情允许的情况下尽可能地减少管路的留置时间，尽量减少对病人的束缚，鼓励病人早期活动，增加病人与家人的沟通交流，必要时可请心理科医生予以心理疏导。对于气管插管的病人做到“ABCDE”集束化管理[6]，A即气道管理：尽量减少镇静药的用量有助于病人后期的唤醒；B呼吸试验：尽早评估呼吸功能，使病人尽早脱机；C配合家人的照顾和交流有助于减少不良后果；D谵妄的评估和治疗，尽量避免使用苯二氮卓类药物，如果可能让家人帮助病人定位人物、地点和时间；E早期运动可减少谵妄的发生，改善预后。

2.3 医疗护理中的人文关怀

首先，做好基础护理，每日卫生清洁护理，如保持床单、被罩清洁，加强口腔护理，定时予以温水清洁手脚及擦浴等。其次，对于ICU特殊病人如机械通气病人、脑血管意外病人可出现语言表达不清等致使他们无法表达自己的想法，在护理方面应予以非语言沟通的人性化护理。此外，在护理过程中应注意维护病人尊严，保护病人的隐私，尊重宗教习俗。对恐惧感、孤独感较强的病人，在满足病人正当的身心需求时，以温和的态度和娴熟的护理操作，消除病人的恐惧感和孤独感，使病人感受到安全感和家人般的关怀。

2.4 配备充足合理的医务人员编制

ICU病人病情危重，疾病发展迅速，所需诊疗措施多，这也使得ICU医护人员有着高强度的工作，基本日常工作和操作就已占据医护全部的工作时间，甚至经常加班去完成日常工作，超额的工作强度，也是令医护人员无精力和时间顾及病人及其家属感受的重要原因。因此，充足合理的ICU人员编制减轻医护人员的工作强度是ICU人文关怀得以实施的必要条件。

3 结语

ICU是一个集中危重病人的管理单位，病人病情复杂且危重，病人除忍受自身疾病及诊疗操作带来的身体上的痛苦外，还要忍受家人不能陪同的心理上的不适，以致于现在临床上出现了新的疾病，即ICU综合征和PICS，而医护人员特殊的关心和护理能明显地减少其发生率[7-8]，这再次说明了ICU人文关怀的必要性。在这种特殊治疗环境中，增加对病人及其家属的人文关怀，不仅有利于诊疗行为的进展、促进医疗护理的治理行为进而提高治愈率，也能提升病人及家属满意度、减少医患和护患纠纷。在高度发达的医疗水平时代，在我们把目光投在高科技诊疗手段的同时，也应重视对病人及其家属的人文关怀。