邓 烨

“辨证”和“施治”是中医诊疗过程的两大核心问题。对中医内科医师来说，“施治”的过程，即是针对“辨证”后的病机来遣方用药，进行对证治疗。张仲景的《伤寒论》是我国医学史上最重要的著作之一，理法方药完备，理论联系实际，指导临床用药，开创了中医史上辨证论治的先河。对于师承张仲景的经方派医家来说，直接以方名命名的“方证”，具有双重含义：它即是辨证后的结论，也是处方的依据。因此，《伤寒论》的方证知识是历代医家研究的重点。但是，面对这些精巧的组方，我们不能穿越回古代，去问张仲景本人，某个方的本质机理和使用方法究竟是什么；我们只能通过对《伤寒论》进行反复研习，通过历代名医、老师的注解和讲授案例，来总结和反推这一条条经方对应的病症和治疗的机理。

众多中医学者，已经对方证问题做过众多的研究。但中医人内部的研究，实际上是把以下3个前提作为默认条件来做的。

(1)张仲景说的都是正确的。当条文说见到某某症候群的时候，用某某方就是最佳选择，也是最有效选择——并且是真的见效了。

(2)对症候的描述，张仲景和我们是相同的。比如，我们所理解的“头项强痛”，就是张仲景所获知、所描述的“头项强痛”。当然，这里还隐含了另外一个前提：就是“人”这一物种的基本特征，两千年来没有变化。

(3)对病机的把握，张仲景和我们是相同的。比如，面对“口苦、咽干、目眩”症候群的病人，我们都认为它是少阳病。这一前提，也导致六经的研究局限在经方学者之中，未能像八纲、脏腑辨证那样成为中医基础理论的主要部分。

以上3个前提，都被历代医家作为不证自明、理所当然的真理而默认了。而事实上，前提(1)的考证，会陷入不可知论；即便真有诸项症候和《伤寒论》里描述一致的患者，用其对应的方药也未必能百分百的有效；即便真有效果，那六经辨证更像是对症治疗而非辨证论治[1]。而前提(2)和(3)，则都夹杂了张仲景本人和研究者双方的主观认知。毕竟中国传统思维方式是古人以日常生活世界的理解为根本构建起来的，是生活经验的抽象[2]；现代社会的生活世界已同古代不同，古今医者对同样一个现象的认知是否相同，这一点必然存疑。以这些前提进行下去的研究，其客观性、真实性、科学性都会降低；也容易使其研究成为中医内部理论的互相佐证，循环论证；这也是秉承现代科学思维的研究者对中医整个学科诟病的原因。

1 现象学方法介入中医方证研究

针对以上问题，笔者认为，科学的基石是哲学，我们可以从当前外国哲学主流学说之一的现象学寻求思路。运用现象学的原则和方法来进行中医研究，国内已有众多学者进行了尝试[3]。在方证方面，邱鸿钟教授认为，中医之证的本质是中医学在藏象理论的前提下，由主体所建构的一种具有整体性质和新的有意义的知觉完形，而不是一种可以用作实验研究的实体。证的概念只能在藏象学说的语境中才能得到合理的说明[4]。这一观点得到了其他学者的认同，即中医宝库是由历代医家根据经验建构出来的，各家学说可以并行不悖，都是符合科学观的真实世界知识[5]。因此，张仲景著作《伤寒论》中的方证知识本质，必然隶属于其本人的知识背景和经验背景之中。后世医家额外的理论发挥有可能违背了中医学“宜简不宜繁，宜精不宜泛”的基本原则，甚至可能误解歪曲了张仲景本意。

胡塞尔创立的现象学作为建立在直观和本质认识基础上的哲学方法，秉承“回到事物本身”的座右铭，引导我们返回到作为意向对象的客观东西。经过现象学的“悬置”之后，自然世界成为意识的纯粹材料，成为现象。而通过“转换变更”等方式，可以对现象进行直观，对事物如何被给予或向我们的意识显现进行描述[6]73。哲学因此而成为一门严格的科学。王祥瑞认为，所谓中医现象学，就是“悬置”一切中医理论和科学思想，直接关注临床症状、体征、方药、预后等相关因素的学问[7]。这种直观面对了“症候—方药”，确实是方证的基本知识，有一定的可取性。但笔者认为，症候的提取和把握，尚存在于表象直观的层面；张仲景在看到患者的某个症候的时候，他其实“看”到的是什么？比如我们的眼睛看到了棕色长杆连着绿色片状物，但我们的意识其实是“看”到了一颗树。“树”的概念是对其本质直观后进行拟定的一个概念。在方证知识的探讨上，笔者认为，如果我们想更进一步，直观到方证的核心本质，需要我们进入证素的层面。“证素”——是中医辨证中不可再分的要素。已故诊断学大家朱文锋教授早已提出，“证素”即辨证的基本要素。证素包括病位证素和病性证素，它是依据中医理论提炼出的不能再分解的具体病机核心、诊断单元。在中医理论里，证素是对“症候”辨识而确定的病变本质[8]48。接下来，我们以小柴胡汤为例，来看看《伤寒论》中的方证，是如何一步步还原到证素本质的。

为了避免前文中前提(1)的不可知论，理论上，我们对于研究样本(小柴胡汤方证知识素材)的选择：不仅要摄取《伤寒论》中小柴胡汤的所有条文，也要选取当代伤寒名家运用小柴胡汤治愈患者的真实病案，进行相互佐证和比较。本文仅以单独一条原文和一个虚拟病案为例。

2 中医方证知识的本质还原

不论是面对《伤寒杂病论》的条文，还是面对具体的医案，要实现中医知识自身的明见性，需要进行中医现象学的还原：第一步是要排除所有中医概念、中医理论、科学理念等一切假定，只留下条文/案例中纯粹的“症候—方药”这样的方证知识，并将其作为意向对象；第二步要将方证知识本身进行悬置，对意向对象进行“想象力的自由变更”，即利用所发现的众多条文/案例的方证知识进行变更，发现其全体症候群与核心症候群；第三步就是本质还原，将症候群中的每个症候进行证素的变更还原和直观。故对核心证素群进行知识发现，将会“直观”到小柴胡汤运用过程中不变而稳定有序的本质。具体方法如下。

2.1 既往经验理论的排除

当我们想真正认识小柴胡汤方证的本质时，我们要把一切中医基础理论、六经辨证原理等观念排除掉；比如，我们曾在课本上学到“小柴胡汤证是少阳病的提纲证，是和解剂，病位在半表半里……”这些即属于后人归纳出的经验理论，我们暂不讨论其对错问题，先排除掉这些假设。同理，对当代名家临床经验中如“肝病者常用小柴胡汤、肝郁脾虚者宜用小柴胡汤……”也属于既往经验，也该排除掉。剩下的纯粹的方证表述才可作为研究对象，即意向对象。例如，《伤寒杂病论》第37条原文：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满而肋痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”[9]40

经过排除一切假定，条文分割、只留“方证”表述为：方证1：《伤寒杂病论》第37条方证：脉浮、脉细、嗜卧、胸满、肋痛——小柴胡汤。

我们虚拟一个运用小柴胡汤治疗而且有效的病案为：“主诉：发热咳嗽1周余。现病史：1周余前因不慎感冒致发热，四肢乏力，咳嗽，痰粘，口干，纳差，大便粘腻不畅，小便色黄。舌质暗，苔干，脉浮弱……”

经过排除一切假定，条文分割、只留“方证”表述为：方证2：某有效病案：发热、四肢乏力、咳嗽、咳痰、痰粘、口干、纳差、大便粘腻不畅，小便色黄。舌质暗，苔干，脉浮、脉弱——小柴胡汤。

如此这般，是符合现象学态度的。因为病人本身的“太阳病，十日以去”等信息，并非“我”所能直观到的，而剩下的四诊(望闻问切)的信息，通过“我”的视觉、触觉、嗅觉、听觉直观地被“我”接受到，具有不证自明性。“我”在接受到这些信息时，不带有任何主观偏见(已被排除掉)，即暂时不去思考在“我”看来每个症候所可能代表的病机。

2.2 本质直观

“我”单纯地直观到这个症候群。而小柴胡汤的本质，即存在于整个症候群之中，“我”所看到的这个症候群，就蕴含着小柴胡汤方证知识的内在本质——核心证素。这是因为，当《伤寒论》的著者张仲景和病案来源的医者“看”向这一患者时，他们也是有两种直观，一是现象的直观(症候群)，二是本质的直观(证素群)。

对于表象本质(核心症候群)的直观，尚且好理解。对于内在本质(核心证素群)的直观是如何实现的呢？以方证1里的证候为例，当“我”面对脉浮这一现象时，“我”对应所直观到的除了“脉浮”这一表象，也同时直观到了它的本质，那就是：表，外风，寒，热，阳浮[8]156。但这只是一个症候而已，我们在面对一条方证(或一个病人)，其实是一个症候群。仍以方证1为例，如下所示：(1)脉浮：表，外风，寒，热，阳浮；(2)脉细：热，气虚，血虚，阳虚，阴虚；(3)嗜卧：脾，湿，痰，气虚，气陷，阳虚；(4)胸满：心，肺，胸膈，湿，痰，饮，气滞，血瘀，阳虚；(5)肋痛：肝，胆，胸膈，气滞，血瘀。

我们可以看到，出现三次的证素为阳虚；出现两次的证素为湿、痰、热、胸膈、气虚、气滞、血瘀。提示在方证1中，小柴胡汤的核心证素群为：阳虚、湿、痰、热、胸膈、气虚、气滞、血瘀。从综合角度考虑，该方证所言49个证素，即方证1的全体证素群为49个证素，涉及病性证素(如外风、寒、热、痰、湿、饮、阳虚、阳浮、阴虚、气虚、气滞、血瘀、血虚、气陷)和病位证素(表、胸膈、心、肺、肝、脾、胆)。

这里有几个问题：(1)症候之间有无轻重之别？笔者认为《伤寒杂病论》的写作风格，并未突出诸症状地位的高低，即无主诉、兼证等之别；故一视同仁为平等关系。(2)某个症候背后的这些证素是平等权重的吗？有无孰轻孰重之分？事实上，在我们直观某个症候的时候，它的诸多证素本质是瞬间同时呈现给我们的，并无先后之别，故也视其为平等关系。(3)医者直观和把握住的证素，必然是上述49个证素中的部分，是否出现频率多的就是核心证素，频率少的就是可能被忽略的证素呢？当然并非如此。因为以上知识只是通过一条方证条文我们能直观还原到的，因此这些也并非是小柴胡汤的真正核心知识，于是我们需要下一步骤。

2.3 “悬置”和转换变更

当我们面对“我思”的意向对象“所思之物”，即本例中的方证1或方证2时，“我”暂且对其悬而不论。为了将所感知的共相(小柴胡汤核心证素群)与个别事实(具有某症候群，服用小柴胡汤后痊愈的患者)相区别，需要现象学方法下的转换变更。此时，“我”将患者A变更为同样服小柴胡汤有效的患者B、C、D……直到找寻到在“我”意识中不停变更的对象中所不变的，“我”才能直观到小柴胡汤方证的表象本质(核心症候群)和内在本质(核心证素群)。但这时，如果此人用小柴胡汤无效，“我”意识到“我”对其本质的直观还未全面或有所误差，需要进一步从不同的成功案例中感知小柴胡汤方证，使用个别方证案例的以往经验，甚至建构一个模型(少阳病、肝郁脾虚)去尝试新的修正，直到我们具有关于那个小柴胡汤方证的永恒属性为止，且这种属性对所有的个体都同样有效。在“我”未来的“生活世界”中，当“我”又继续不断地遇到这个对象时，“我”将会不断地对这个对象的本质进行验证、充实。因此，小柴胡汤的方证本质不仅适用于现实世界，也适用于任何可能的世界，即便世界上所有小柴胡汤方证的患者都不存在了(如古代的某些传染病现在已经消灭)，小柴胡汤方证的这一本质还会存在。固然现有的学者会将其总结成一两条规律性的知识，但对全面性、精确性的追求，驱使我们去做更系统和细致的工作。

3 方证知识本质的运用机理

当我们通过还原和直观获得(小柴胡汤)方证知识的本质(核心证素群)时，我们事实上进行的是对这一方剂的意义统握。胡塞尔在进行逻辑的研究时，曾对“表达式”(书面的或口头的)的组成进行分析：即表达式具有两个截然不同的组成部分：实在性的物质部分和具有意义性的理念部分[6]36。医者能直观到的患者的各种症候，即是具有三维性、时间性的物质部分。它们仅仅是意义的载体，某一载体可以被其他载体所代替。恰如本文的例子中，患者的症候信息，不论是“脉浮”，还是“嗜卧”，它们最终都指向了“小柴胡汤”。甚至患者还可能出现别的症候，都不能影响医者对其本质方证的判断。恰如张仲景在另外一段小柴胡汤条文中说的：“但见一怔便是，不必悉具”[9]180。

当医者对患者进行证型把握时，他即是通过意识将患者的外在症候和内在意义进行了结合，这一精神活动被胡塞尔称之为“赋意活动”[6]38。在这一瞬间，患者成为了具有某某方证的人，成为了症候和意义的统一体。内在意义(即方证知识)在此是具有理念性的。虽然“我”所说的患者与另外一个人所说的患者是完全不相同的，但“我”所说的这一患者所具有的小柴胡汤方证的意义和他/她所说的患者所具有的小柴胡汤的意义是相同的。否则，我们就不得不承认存在着不同的小柴胡汤方证意义。因此，“意义就是许多表达式所具有的理念同一性”[8]38，《伤寒论》中之所以有那么多条文，都在说小柴胡汤，就是因为小柴胡汤的方证本质，可以通过不同的表达式体现出来。后世医家在做更多的拓展运用时，也是进行着类似的工作。同时，只有大家所谈的“小柴胡汤”具有相同的理念意义，学术交流和传播才得以可能。

另外，在具体的中医诊疗过程中，小柴胡汤的本质，是通过“分析、思考、回忆、涌现”的过程出现的吗？笔者认为不一定是这样。在另外一篇姊妹篇论文中，笔者对名老中医在快速诊疗时瞬间思维的发生过程进行现象学研究，阐述了方证知识被动发生的过程。大致来讲，即医者对患者瞬间症候的获取，触发了医者在中医诊疗中对某一方证本质既有的把握，这一过程是被动联想综合给予的。被动联想属于意识中还原后的纯粹领域，不具有传统的因果关系[10]。而这一过程可以发生的前提，即是名老中医对方证知识本质的把握。

4 讨论和展望

因篇幅有限，本文未进一步摄取全体《伤寒论》中全部小柴胡汤的条文和后世医家所有的有效医案。本文只是从哲学角度思辨地探讨了这种方法的可能性。事实上，古代中医跟师过程中，徒弟对师傅技艺的学习也是如此。师傅并不会一个案例一个案例地来讲其中的理法方药，而是徒弟在不断地跟诊、思考、验证、反思、再次验证、总结、运用的过程中，他学到了核心知识。只不过，这一过程经过了更加经年累月的漫长时间，所形成的结论，也具有学派和家传的局限性。而对于我们现代人来说，完全可以运用计算机等现代科技更加便利地缩短此过程。比如，在“转换变更”这一环节，我们可以全部采用书中原文表述和所有能收集到的有效病历，即可大大减少了诸多无谓无效的思维劳动。而具体的“思考”过程，我们或许可以借助计算机编程完成，彻底避免个人主观行为可能出现的遗漏和偏见以及繁琐的工作量。在一步步地“现象学还原”下，小柴胡汤症候群将被还原成核心证素群，进而科学性地发现小柴胡汤的本质，即该方证运用的核心证素、核心病机。当然，这是张仲景和所选病案的医家“眼中”的本质，也许这仍不是小柴胡汤最终的真正无误的本质。但已经是最接近和最具应用性的本质，因为它根源核心来源于张仲景原文和可回溯性的真实有效病历。这同研究者根据自我经验知识进行分析得出的结论相比，更具客观性。所得出的结论，既有利于医学后辈更精准地学习、运用方证知识，又有利于中医理论规范化、普世化地传播。