□倪春霞 NI Chun-xia

卫生资源中最重要的是人力资源，职称制度作为卫生专业技术人员人力资源管理中的核心制度之一，承载着激励人才发展、优化队伍结构等多项功能，职称不仅是衡量专业技术人才学术技术水平和专业能力水平的一个重要标志，更关系到个人的待遇、行业地位、个人荣誉等，对于人员的流动也具有十分关键的影响。随着我国经济社会的不断发展，医师规模不断扩大，截至2017 年底，医疗卫生人员达到1120 多万人，医师总数达到339 万名[1]，成为一个较大的社会群体，具有较强的社会影响力。医师数量需求不断扩大，在高等教育规模不断扩张的情况下，社会对于医师质量的关注逐渐提高。职称制度是一项对专业技术人员的综合考核，在一定程度上可以作为衡量专业技术人员质量水平的指标。全国推进深化职称制度改革，以职业分类为基础，以科学评价为核心，促进开发使用为目的，建立科学化、规范化、社会化的职称制度。2019 年深化卫生专业技术人员职称制度改革成为国家深化医药卫生体质改革重点工作之一，医师职称制度的改革又是卫生专业技术人员职称制度改革的关键和核心。本文从历史制度主义的角度分析医师职称制度的历史变迁和结构变迁，为推进医师职称制度创新进行探索性分析。

医师职称制度的历史沿革

医师作为最早的专业技术类型之一，医师职称制度随着我国职称制度的发展而发展，目前，从中央到地方，从主管部门到用人单位，陆续出台诸多政策推动职称制度的改革。社会学家米尔斯说，如果想了解当代社会结构中的动态变化，就必须洞察它的长期发展[2]。要明确医师职称制度的未来发展方向，必须要了解职称制度的历史，医师职称制度的改革需要回溯该制度的历史沿革。本文通过分析历年职称和人才发展相关文件，以“关键节点”为分界线，将医师职称制度的发展变化分为以下几个阶段：

1.技术称号任命阶段。专业技术人员的管理模式受政治体制的影响。建国初期，我国在人才管理上学习“前苏联”模式，职称的概念还没有真正形成，专业技术职务等同行政级别，专业技术职务采用任命制。1961 年，国家中宣部、教育部等多个部门联合先后草拟了多个技术称号条例和办法，医药卫生技术称号概念被首次提出。1963 年，党中央批准了高教、科研、工程、农业和卫生5 个技术称号条例，同时全国各地相应地开展了技术职务任命工作，这代表着卫生专业技术称号作为最早的技术职称之一被写入相关的政策中。

2.技术职称评定制阶段。1977 年《中共中央关于召开全国科学大会的通知》中明确“应当恢复技术职称，建立考核制度，实行技术岗位责任制”。职称的概念第一次被明确提出。1979 年，国务院批准卫生部颁发了《卫生技术人员职称及晋升条例(试行)》，这是首个关于医师类职称管理的规定，提出卫生技术人员包括医药护和其他技术人员四大类。1983 年，国务院共批准22 个职称系列暂行规定或者办法，医师系列作为最早的一批专业技术职称被进一步完善。

3.专业技术职务聘任制阶段。这一阶段的专业技术职务聘任是“评聘结合”的最初探索。1986 年，随着国家《关于改革职称评定，实行专业技术职务聘任制度的报告》《关于专业技术职务聘任制度的规定》等文件的不断出台，职称评定改革不断推进，由原来的评定制转向聘任制。这一阶段，符合相应条件的专业技术人员经过评审委员会认定，由行政主管部门聘任或任命，有一定的任期，与工资挂钩。职称制度成为集评价、使用、待遇三位一体的人事管理制度。

1990 年，人事部在《企事业单位评聘专业技术职务若干问题暂行规定》中提出，评聘专业技术职务必须严格坚持专业技术职务试行条例所规定的能力、业绩、资历、本专业(或相近专业)学历和相应的外语水平等基本任职条件。职称评聘工作正式开始试点，评聘标准开始细化。

4.资格证书管理阶段。“专业技术职务资格”“专业技术职务”“职称”等概念在实际工作中往往容易被混淆，“专业技术职务资格”指的是资格证书的管理，1993 年11 月14 日党的十四届三中全会在《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出：“要制定各种职业的资格标准和录用标准，实行学历文凭和职业资格两种证书制度，逐步实行公开招聘，平等竞争，促进人才合理流动。”

我国从1994 年正式引入专业技术人员职业资格证书制度，资格证书管理阶段最大的特征就是强化资格管理，探索以考代评机制。1999 年5 月1 日开始实施的《中华人民共和国执业医师法》第八条规定：国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。这个制度一直影响到目前的职称评聘制度，在中初级医师职称的评审中，考试合格是准入性要求，单位根据自身岗位设置和发展需要决定是否聘任。

5.制度创新阶段。这一阶段有以下几个特点：一是以岗位管理为基础，中共“十八大”以来，党和政府不断从顶层设计上实现职称制度的创新，《国家中长期科学和技术发展规划纲要(2006—2020 年)》中提出要全面实行聘用制度和岗位管理制度，用人单位在医师职称制度的执行过程中往往忽略前期的岗位管理工作。二是评审权利的不断下放，《国家中长期人才发展规划纲要(2010—2020 年)》《关于深化科技体制改革实施方案》《关于深化人才发展体制机制改革的意见》等文件中都提出要充分发挥用人单位自主权，突出市场导向，强调社会组织作用，释放社会组织活力，提高医师等专业技术人才评价和聘用的社会化程度。三是创新评价机制，2017 年是职称制度改革的关键一年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化职称制度改革的意见》，持续推进职称制度改革，推进卫生等职称评聘不断走向“资格社会化、使用单位化、待遇贡献化、保障公平化”，同时创新评价方式。全国多个省份开展职称制度改革工作。2018 年全国卫生计生工作会议亦提出要加快推进职称制度改革，落实医学科研、休息休假等政策，创新人才评价机制等。

医师职称制度的结构变迁

历史制度主义从历史、政治、社会和文化的角度，整体分析制度的构建、维护和适应，推动制度变迁的要素，以及制度变迁和制度本身对政治现象的作用[3]。从历史的轨迹来看，医师职称制度变迁的轨迹鲜明地展示了职称制度深深地受政治、经济及社会的宏观环境影响。不同阶段的职称制度都是为了服务当时的经济社会发展，解决当时主要矛盾和突出问题，具有明显的时代属性，我们不能“一刀切”的全盘肯定或者否定当时的职称制度。

1.宏观制度环境的影响。社会特定领域的制度选择和制度结构受到国家宏观制度环境影响，医疗卫生行业作为国家建设的上层建筑，更不例外。职称制度是一项公共政策，具有导向、调控和分配功能。建国初期，计划经济占主导地位，政府这只“有形的手”权限无限放大，政府在医疗资源配置和管理中占据绝对的主导地位。这一阶段，政府加强编制管理，对专业结构、职类结构进行总体把控，在总量上控制规模。同时，通过行政手段对与医师职称相关的岗位管理、评价方式、评聘标准进行直接管制，职称相关的各项制度和配套措施均划为行政管理的一部分。“有形的手”加强编制管理制度的同时，通过价值倡导、理念认同的方式倡导职称评聘与学历、职称、科研能力等密切挂钩。

随着市场经济体制的逐步深化，外部环境对医师的选拔和培养不断提出新的要求。除了政府“自上而下”的强制规定，更多的是社会、用人单位、患者“自下而上”的不断推动。人们对健康水平的要求不断提升，对健康服务业的要求逐步提升，对医师的要求不断变化，医师想要在竞争中不断地得到发展，要不断提升自己的综合素质，包括临床技术与科研能力的双重提高。

医师职称制度直接与国家整体经济、政治情况紧密相连，从发展初期的“行政领导”到文革时期的“停滞不前”，再到改革开放后的“评聘结合”“资格管理”，再到现在的“体制机制创新”，医师职称制度与大环境的变化密不可分。

2.不同利益主体权利博弈的影响。医师职称制度中的利益主体主要涉及政府主管部门、用人单位、申报对象等，政策选择是制度的表面特征，权力的归属则是制度的根本问题，制度形成即是组织场域内各行动主体权力和责任划分的结果[4]。长期以来，我国医师职称的评聘都是在政府的政策指导下进行的。从1961年国家开始建立卫生系列的技术称号到今天的卫生技术人员职称改革，不变的主线是各个利益主体之间的权利平衡。纵观医师类职称制度的发展变化，不同群体之间的权利博弈主要有两个特点。

2.1 分权治理。政府权限的下放、用人主体自主评聘权利的增加成为改革的趋势。一般公立医院为公益二类事业单位，经济上对于财政的依赖程度低，在职称制度具体的执行过程中对于政府的依赖程度也比较低。改革开放之前，高度集中的管理体制使得政府直接参与医师职称的评审过程。行政干预其实是一种行业外的干预，容易造成“权力寻租”等弊端。为建立更加科学的管理体系，需要明确卫生主管部门、人社部门和用人单位的权利和职能，扩大用人单位自主权，基于自身医疗业务发展和需求，增加自主权限。在增加权利的同时，要提高用人单位管理水平，建立科学的管理体系。同时，政府主管部门要把握大方向，做好顶层设计和有效监督。这个趋势表现在各个地区具体的改革措施中，2017 年，浙江、湖南省[5]、山西、内蒙古[6]等试点在大型综合性医院设立卫生高级专业技术职务评聘委员会，开展高级职称自主评审。江西省[7]将卫生副高级专业技术资格的评审全部向用人单位放权。辽宁省[8]将职称评审管理权限完全下放，公立医院可自主开展职称评审，自定标准，自主发证。

2.2 身份管理到契约管理。不仅仅是用人单位和主管部门之间的利益博弈，还有用人单位和评审对象之间的权利平衡。梅因公式提出社会的进步是一个“从身份到契约”的演变运动[9]。身份管理是一种个人与组织的从属关系，职称的差别伴随着社会地位的象征和经济待遇的差别，职称的终身制加剧了个人的“身份感”，契约管理是一种双方平等的关系上确立的合约关系，明确双方权利义务，建立社会互信机制。

医师所在的大型综合性医疗单位一般为事业单位性质，编制管理是一种“身份管理”，个人受到组织的影响比较大，单位人的标签明显，医师获得资源和权利都需要依赖单位。要打破医师终身任命制，消除“单位人”标签，真正建立以平等自由为特征的契约关系，需要严格实行全员聘任制度，对医师实行契约化管理。实现用人主体由国家向用人单位的转变，破除行政隶属关系，消除原来的“干部”身份和“单位人”标签，使医师成为自由流动的社会个体。同时，创建用人单位和医师地位对等的契约文化，确保聘任合同是基于双方自由平等协商前提下达成的，共同维护双方权益，充分表达双方意愿。

医师职称制度的历史变迁

1.路径依赖的改变。路径依赖是指一旦选定某种制度，制度本身会产生自我强化的机制，人们对于原制度的习惯使得改革的阻力变大[10]。在历史制度主义中，路径依赖的概念有广义和狭义之分，广义的路径依赖是之前发生的事物对后来事物的运行产生制约作用和影响；狭义的路径依赖则表示“回报递增”，即一旦进入某种制度模式之后，沿着同一条路深入下去的可能性会增大[11]。

路径依赖的主要原因有制定成本、学习效应、协调效应、适应效应等。一套制度的形成具有高昂的制定成本。从1961 年开始，国家不断出台关于医师职称制度的相关规定，涉及多个部门，多个利益主体，经过多次调整与完善，投入大量人财物，形成一套大众普遍能够接受的制度框架和运行机制。一旦某个制度形成并推广使用，相关利益主体会通过不断的实践与探索，掌握规则和规律。为了推动医师职称制度的有效运行，政府的主管部门、医疗机构等用人单位、职称评审等相关人员已经总结出一套适用于本部门、本单位、申报者本人的办法，造成方法论上的依赖。同时，随着制度的不断确立，为了保护自身利益的最大化，不同的利益主体之间会建立一种协作效应，与职称制度最密切相关并且关系到申报人员切身利益的就是工资制度，职称制度是一种集评价、使用、待遇三位为一体的人事管理制度，制度之间的协作相关使得制度改革的成本不断变大。以政府为主导，逐步扩大用人单位评聘自主权，已经得到了当前社会的逐渐认可，具有良好的适应效应。从政府和用人单位来说，制度在协作效应和适应效应的作用下逐渐走向稳定，随着对制度的接受和认同度的增加，在一定程度上减少改革的可能；对于申报对象来说，职称晋升的准备具有一定的过程，制度的变更在一定程度上增加了晋升过程中的不确定性，并且往往职称制度的改革伴随着评聘标准的提高，医师对于原制度的适应效应更明显。卫生事业发展初期，政府主导下的职称制度为人才的培养和发展提供了良好的路径，对人才的质量提供了良好的保障。随着医药卫生体制改革的不断推进和市场经济体制的深化改革，为更好地适应社会经济发展需求，扩大用人单位自主权，是必然的选择。

2.制度的更替与革新。历史制度主义认为“时间节点”是消除路径依赖、实现制度良性发展的契机。稳定性是制度的必要属性，制度在很长一段时间内保持稳定是必须保持的常态，在制度的需求与供给产生缺口的时候，就产生了变革的动力，当缺口达到一定程度，就产生了变革的“时间节点”。职称评聘由高度集中到单位自主，从历史的演进过程看，政治体制的变化必然带来医药卫生体制的变化，政治制度变迁的关键节点也往往成为医疗卫生领域改革的关键节点。

新中国成立初期，政府制定人事制度体系，通过“编制”强化人力资源配置，固化了医疗资源的宏观调控。这个时期是医师职称制度的第一次探索，岗位管理、评聘标准、评聘过程以及工资待遇等配套措施都是在政府的制度安排之下，注重资历和政治背景的评审标准也具有当时的时代特色。

改革开放初期，职称晋升改为技术职称评定制，建立考核制度。改革开放也带来了制度的变迁，20 世纪80 年代中期，随着计划经济向市场经济的过渡，开始积极探索评定制转向聘任制。虽然资源配置还是以行政管理为主，但职称聘用制开始强调以用为本，与待遇挂钩。以临床业务为本，做好岗位管理，消除资历等障碍因素的不利影响，严格聘任合同，消除行政权力寻租等非专业因素的干扰，提高管理效率，降低新制度运行成本，突破路径依赖。随着社会主义市场经济体制的建立，政府不断增强市场“看不见的手”的作用，具体体现在探索“以考代评”、以资格证书制度提高公平性，减少主观性等方面。“十八大”以来，职称制度改革进入高速发展阶段，从中央到地方、从主管部门到用人单位均出台具体的改革举措，推动医师职称制度的不断改革，促进评价机制的创新。