黄增峰 陈如康 方 春 林左豹

1 浙江省苍南县中医院 浙江 苍南 325800

2 温州医科大学附属苍南医院 浙江 苍南 325800

胃肠道是脓毒症诱发多器官功能障碍综合征（MODS）时最易受损的靶器官，同时胃肠功能障碍在脓毒症发生发展中起到了重要作用，是脓毒症的启动器官[1-2]。近年来，笔者临床应用益气活血通腑配方颗粒治疗脓毒症胃肠功能障碍患者，取得较为满意的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选择2014年6月至2017年6月在本院重症医学科(ICU)住院的60例脓毒症胃肠功能障碍患者，诊断标准参照2016年脓毒症和脓毒性休克的国际共识定义[1]。随机分为对照组和治疗组，每组30例。治疗组：男18例，女12例；平均年龄57.3±8.6岁；体重指数(BMI)21.6±1.6kg/m2；谷草转氨酶(AST)36.9±10.5U/L；谷丙转氨酶(ALT)39.6±11.4U/L；尿素氮4.8±1.5mmol/L；肌酐68.8±21.5mmol/L。对照组：男17例，女13例；平均年龄56.7±9.1岁；BMI 22.0±1.5kg/m2；AST 36.7±11.3U/L；ALT 39.2±12.3U/L；尿素氮4.9±1.6mmol/L；肌酐67.9±22.9mmol/L。两组资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①符合脓毒症诊断标准；②符合胃肠功能障碍诊断标准；③年龄18～80岁；④签署知情同意书。排除标准：①不符合诊断标准者；②年龄＜18岁或＞80岁者；③妊娠期或哺乳期妇女；④胃肠道手术后及以胃肠道疾病为原发病者；⑤对中药过敏或不能耐受者；⑥严重肝、肾功能不全者。⑦入组2周前使用糖皮质激素者。

2 治疗方法

两组均按照2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南，给予抗感染、早期液体复苏、血管活性药物、机械通气和保护胃肠道黏膜等常规治疗。治疗组在对照组治疗基础上给予益气活血通腑颗粒治疗，由大黄、白术、茯苓、枳壳、赤芍、桃仁、厚朴各10g，三七3g，党参15g，甘草6g组成，配方颗粒由广东一方制药有限公司生产，每日1剂分2包，早晚2次用温水100ml充分溶解后口服或鼻饲。两组均连续治疗7d。

3 疗效观察

3.1 观察指标：①急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。②胃肠功能障碍评分：按2015年《重修“95庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准》[3]。③临床症状改善情况：记录两组患者返流/呕吐消失时间、每日排便次数、肠鸣音恢复时间和消化道出血控制时间。④检测胃残留量和腹腔内压力，其中腹腔内压力采用膀胱内测压法。⑤检测二胺氧化酶(DAO)和D-乳酸(D-lactic acid)。

3.2 疗效标准：①显效：肠功能障碍评分下降≥70%；②有效：30%≤肠功能障碍评分下降＜70%；③无效：肠功能障碍评分下降＜30%。

3.3 两组治疗前后APACHEⅡ及胃肠功能障碍评分比较：见表1。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ及胃肠功能障碍评分比较(-x±s,分)

3.4 两组临床症状的改善情况：见表2。

表2 两组患者临床症状的改善情况（-x±s，n=30，d）

3.5 两组患者治疗前后的胃残留量和腹腔内压力比较：见表3。

3.6 两组患者治疗前后DAO和D-乳酸比较：见表4。

3.7 两组患者临床疗效比较：见表5。

表3 两组治疗前后的胃残留量和腹腔内压力（-x±s）

表4 两组治疗前后DAO和D-乳酸比较(-x±s)

表5 两组临床疗效比较

4 体会

脓毒症发生时，肠道是最易受损的器官之一。胃肠道损伤主要表现为肠黏膜机械屏障受损、胃肠道缺血缺氧、再灌注损伤、胃肠微生态紊乱，造成胃肠屏障功能障碍，导致细菌和内毒素易位，刺激大量细胞因子、炎症介质释放，造成机体器官损伤，诱发MODS[4]。因此胃肠道保护是防治脓毒症的重点，如何保护和及时修复胃肠道屏障功能又是研究的关键。研究表明，血清DAO和D-乳酸能较好地反映肠道黏膜损伤程度和通透性的变化[5]。人体内的DAO几乎全部存在于小肠黏膜上皮细胞中，当黏膜组织受到损伤时，大量DAO就会进入血液循环，使血液中的DAO含量升高。D-乳酸是肠道固有细菌的代谢产物，人体其他组织几乎不能产生D-乳酸，而且也不能代谢D-乳酸，所以血中的D-乳酸基本上来源于肠道，当肠道黏膜结构受到损伤时，血液中D-乳酸含量也会升高。本研究显示，治疗组血清DAO、D-乳酸水平下降程度较对照组明显，表明益气活血通腑配方颗粒在减轻肠道机械屏障损伤方面优于西药对照组。

大量研究已证实中药对肠道屏障有一定的保护作用[6]，本研究采用了益气活血通腑颗粒治疗脓毒症胃肠功能障碍，方中大黄性寒味苦，具有通腑、泄热、逐瘀等功效；现代药理研究发现，大黄通过促进大肠蠕动，加快毒素排泄，缩小肠道细菌库/内毒素池，维护胃肠屏障功能；防止肠源性细菌/内毒素易位，利胆、抑制胰酶分泌，有改善微循环、防止微血栓等作用，能够有效保护危重病患者的胃肠道功能，从肠道机制方面，降低了SIRS／MODS的发生率。三七、桃仁、赤芍活血化瘀通络，党参、茯苓、白术、甘草健脾益气、利水渗湿，增加祛湿化痰之力，厚朴、枳壳行散滞气，以达气行湿化痰消的目的。诸药合用，可以荡涤胃肠积滞，行气活血，祛邪外出；促进肠道蠕动，保护肠屏障，改善肠道的缺血再灌注损伤，减少肠损伤带来的肠源性内毒素血症，下调炎性介质，保护靶器官。

5 参考文献

[1]Singer M,Deutschman CS,Seymour CW,et al.The Third international consensus definitions for sepsis and septic shock(Sepsis-3)[J].JAMA,2016,315(8)：801-810.

[2]Yuki K,Murakami N.Sepsis pathophysiology and anesthetic consideration[J].Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets,2015,15（1）：57-69.

[3]中国中西医结合学会急救医学专业委员会.重修“95庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准(2015)[J].中华危重病急救医学,2016,28（2）：99-101.

[4]刘伟,王晓红,杨晓军,等.脓毒症患者肠屏障功能损伤及其相关因素[J].中华医学杂志,2016,96(44)：3568-3571．

[5]Wang L,Zhu HY,He JZ,et al.Effect of modified huanglian jiedu decoction purgation combined electroacupuncture in intervening gastrointestinal dysfunction of critically Ill patients undergoing abdominal surgery[J].Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,2015,35(8)：966-970.

[6]张卫军.中西医结合治疗严重脓毒症患者胃肠功能障碍4O例观察[J].浙江中医杂志,2016,51(1)：62．