摘 要：黨的十八届三中全会明确提出要“建立更加公平可持续的社会保障制度”，“整合城乡居民基本医疗保险制度”，城乡居民医疗保险制度的一体化不仅是发展趋势更是目标任务。十八届五中全会更是指出：推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度，实施食品安全战略。“十三五规划”提出的建设健康中国与每个人都息息相关，要全社会参与，共建共享。政府应加大宣传力度，提高全社会对农村医疗保障制度的认识。改进新型农村合作医疗筹资机制。切实加强对农村医疗保障制度的科学管理，提高基金使用效率，加强基金的监督。根据各地财政经济发展水平，差别化推行大病统筹、小病兼顾的模式。加强对定点医疗机构的投入和建设。补齐农村医疗保障制度短板，全方位提升管理水平。

关键词：健康济南;农村医疗保障体制;城乡一体化

改革开放后，作为社会主义市场经济体制的重要组成部分，我国在农村建立了新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，一定程度上满足了广大农民对于医疗保障制度的要求，构成了现行农村医疗保障制度的基础。党的十八大以来，随着城乡一体化进程的加快，党中央国务院对农村医疗资金大幅增加，统一城镇职工基本医疗保险（职工医保）、城镇居民基本医疗保险（城居医保）和新农合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，提高了农民医疗保障水平，有利于农民享受更好地医疗保障服务，极大地推动了社会公平。但是要实现城乡两大医疗保障体系的统一，需要巨大的财政投入和体制的改革，近几年来在地方上是否能够很好的执行，使广大农民真正得到实惠，需要通过实证的方式对实际执行过程进行研究。本研究通过对于健康济南背景下的农村医疗保障体制进行研究，来探讨这一问题。

1 济南市农村医疗保障体制的运行分析

2014年9月，济南市发布不区分城乡群众的《居民基本医疗保险实施办法》。在这个文件中，济南市政府要求居民缴费标准分别为80元、100元、300元，由居民按照自身经济条件和需要自愿选择。同时，枣庄也发布了《居民基本医疗保险暂行办法》，合并两大医疗保障体系，缴费标准统一为100元。也是在这个月，青岛发布《青岛市社会医疗保险办法》。次年10月，潍坊市新闻发布会，就统筹两大医疗保险制度向公众介绍了相关政策。2014年底，山东省两大医疗体系统筹基本全部实现，于2015年1月1日起新的政策正式实施。与此同时，济南市还发布了 《关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号），这一文件中提出确定在山东省全面推开建立城乡群众大病保险制度。从当年实施情况来看，居民大病保险比较好的保障了城乡群众的就医看病，维护了群众的利益，制度本身也比较合理，可以长期执行。

城镇居民医疗保障和新农合正式合并，报销方法发生改变。城镇居民医疗保险和新农合合并后，将实施统一的居民医疗保障制度，统一参保范围和项目、统一筹资标准、统一基金管理、统一待遇标准、统一信息管理、统一经办流程。整合之后，还有助于解决一个问题，就是一些难以被两大医疗体系囊括的群众，如在农村生活的没有农村户口的群众、城市无业人员等的医疗保障问题。居民可按照统一的标准缴纳参保费用，并享受相同的待遇。城乡居民医保统筹后，参与到医疗保障制度的城乡居民在相关医疗单位看病花费的门诊费用，可以报销50%以上。住院费用中，城乡居民报销比例在百分之七十左右，目标是在2015年达到四分之三以上，最高支付限额能够提高到人均年收入的八倍以上。通过实施城乡居民医保整合，实现相关管理部门和实际经办部门相一致，有利于资金利用效率的降低，防止出现重复参保、遗漏参保等问题;打破城乡居民身份限制，在报销的药品、门诊费用上，医疗设施配备上实现统一，保证城乡居民公平享有医疗保障服务;两大统筹之后，由各地市统筹，由市政府统一布局，确定医疗单位，运用互联网技术实现网上即时结算，更加方便了群众看病报销。

城乡居民医保实现统筹后，真正实现了城乡互惠，都提高了医疗保障水平。2014年，按照省政府一些文件的规定，群众医疗保障水平是400元人民币以上，国家出资应该在百分之八十以上;次年，应该更进一步提高五十元人民币，政府负担其中的百分之八十以上。城镇居民保障水平不但不会降低，甚至还会享受到原来新农合的一些利好政策。例如按照以前新型农村合作医疗制度的规定，农民发生大病后涉及20种，参保者不仅可以按照原先规定在新农合中进行一次报销，而且可以进一步享受大病保险的报销政策，进一步提高了保障水平，这一政策实施后，甚至使保障水平高于原来的城镇保险。同时，新农合在报销目录等方面也进一步扩大了范围。2014年，新农合的药品报销目录有1127种，城镇居民的药品报销目录近2500种，2015年实施新医疗保障后，将执行后者药品报销目录。参加到医疗保障体系的农村人口药品报销范围明显扩大，是原来的两倍以上。城乡居民医疗保障合并后，整体上有利于农民医疗保障水平的提高，但是也出现了一些问题。

1.1 农村医疗保障基础设施仍然薄弱

农村卫生医疗保健设施严重不足，缺医少药现象普遍。存在定点医院不方便、水平偏低、监管缺失现象。广大农村的医院、医生、护理人员队伍等水平、素质与城市地区差距很大。有些农村仍然缺乏具有执业资格的具有合格素质的医护人员，医务室设施简陋，长此以往，农民看病就不倾向于在本村医务室，而舍近求远到附近镇上的医院或者通过个别口碑比较好但是没有执业资格的民间医生。原因是这些更便捷，看病成本也更为低廉，甚至效果更好。而官方的医疗单位往往费用高，医疗效果未必好，实际上不利于农民看病。另外，有些体制内的医疗机构基础设施薄弱，医疗事故频发，农民丧失了对他们的信任，甚至出现腐败问题，管存在漏洞。有些医生服务意识欠佳，或对新型农村合作医疗制度没有基本认识，滥用合作医疗药品目录和乡村医生基本用药目录，造成了一些过度医疗，甚至是医疗事故问题。

長期以来，农村卫生基础设施滞后，乡镇卫生院房屋破旧，缺乏合格的医护人员，并且很多医护人员调动到了城市，造成队伍素质不断下降，在农民不断增长的医疗需求面前，缺口越来越大。在现实中，就不可避免的出现一些严重医疗事故，耽误就医时机，甚至引发农民对于最基层医疗单位的不信任感。但是，如果农民不去基层医疗单位，而选择去更高一级别的位于城市的医院，他们必须选择天价的医疗费用，这就陷于一种两难状态。最终导致了一些农民，在大病面前选择不就医。

1.2 某些地方农民对政策认知片面造成参与率低

新型农村合作医疗的主要保障对象是农民，这一群体一个重要的特征在于知识水平比较低下，缺乏了解国家政策内容的基本能力。虽然山东省范围内参加“新农合”的农民很多，但主要是通过行政手段实现的，中间存在方式方法比较单一，甚至是简单由基层乡镇、村委垫付的。很多农村人口对“新农合”并不信赖，不积极参加。一些农民即使参加了，也并没有认识到，这一制度本质上是一种社会保险，宣传工作对于这一问题基本上停留在形式上。更重要的是一些具体政策执行等问题，农民根本没有概念，也为后来在赔付过程中农民产生过高期望，发现一些病种不予赔付的时候，会有上当的心理，造成了恶劣影响。

同时，制度设计对象不了解制度本身的具体政策也与这一群体本身的特点有关系。医疗保障制度对象涉及中小学生，少年儿童，城镇失业人群，这些人群往往比较缺乏医疗保障意识，文化水平并不高，对于知识的掌握有困难。随着城市化的进程加快，这些人群在不断扩大。比如说，城市农民工家庭的医疗保险问题，在各地区做法不一，有的地区就没有列为保障对象;失保险问题值得关注，很多失地农民以及“农转非”人口等不愿意参加农村医疗保障制度。

1.3 制度设计繁琐

在目前的政策做法中，农村人口要先付费，然后到相关机构进行报销。这造成部分农民放弃本应该享受的大病医疗政策。这种情况下，如果医疗费用较高，一些农民筹资和先进支付能力有限，还是不能承受医疗负担，降低了农民对于“新农合”的认同。即使是在后面的报销过程中，必须经过很多步骤，对于农民这样一个知识水平、素质都比较低的群体来说，制度交易成本过高，所以现实中有些农民因为不会报销，而放弃了享受政策。同时，一些合并后医疗保障制度管理也存在缺陷，监管制度不严格，造成了腐败的可能，不利于制度的长期有效运转。

目前的“新农合”的报销程序仍然非常复杂。与城镇医疗保障制度相比来说，城镇居民可以直接通过抵押的方式支付部分医药费，也可以自己付现金先行缴纳医疗费，然后报销。但是农村必须先垫付，因为农村居住形态比较分散，一些村庄没有相关的金融或者结算机构，来回的行程比较远，如果一天办不完还会产生住宿费，这样成本就高出很多，而这些家里有大病家属的农民又特别缺乏劳动力，很多农民对此怨声载道。

1.4 政府管理效率不高，基层经办部门工作繁重

目前的制度并没有规定自省以下的各级地方政府出资比例，这样就给制度带来了运转上的漏洞。目前“新农合”各地方交费数额不统一、交费时间不统一、收费人员不统一、收费时是否告知不统一、收费时是否签合同不统一、报销起付线不统一、封顶线不统一、报销比例不统一、报销项目不统一、不予报销的项目不统一、报销所需证据不统一、转院制度不统一，造成整体制度监管难，医疗水平保障难。新农合制度的主体是农民，城镇居民医疗随着城镇职工、城镇居民医疗保险参保居民人数的不断增加，医疗保险基层经办人员数量不足，导致基层行政管理部门事务繁多，工作人员工作压力大，工作质量打折扣，工作态度不积极。甚至一些地方没有正式工作人员，都是临聘人员或者合同制人员，这样虽然可以暂时承接某些工作任务，但是政策水平不高，临时观念严重，经办这种政策性强，复杂程度高的医疗保障制度，是十分不利于工作的高水平开展的。

1.5 城乡服务管理制度缺乏衔接

随着城乡间流动趋于频繁，异地就业、异地居住、短期旅游等情况越来越多，在异地就医的人员也会越来越多。但是，全省各市发布的医疗保险政策文件、缴费标准、支付标准和待遇享受等存在着差异，暂时还没有办法一下子在全省范围内实行异地就医结算，实现异地刷卡看病，这给参保人员就医看病带来不便。在近些年的大规模城镇化过程中，大量农民工进城务工，一些村庄出现“空心”现象。这些进城务工的农民大部分时间都是在工作生活在城市的，如果在城市生病，他们不可能回农村就医，对他们来说，参加“新农合”不如参加城镇居民医疗保险来的方便和实惠。即使要求他们参加“新农合”，他们生病之后，尤其是急重大病，他们肯定会去城市医疗条件比较好的医院就医，这样就也无法享受到“新农合”的政策。所以，按照“新农合”规定的做法，参保者必须在指定的市县，乡镇的医院看病才能报销，这些人就无法享受政策优惠，相反造成了困扰，制度实施的阻力很大。

2 健康济南背景下完善农村医疗保障体制的对策建议

党的十八届三中全会通过了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，关于农村医疗保障工作要求健全城乡发展一体化体制机制的改革举措，推进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置，整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。当前，农村医疗保障体制已经实现了与城市医疗保障体制的整合，但是从实际运行来看还存在各种问题。针对这些问题，总结地方上推进城乡医疗保障制度的经验，现提出对策建议如下。

2.1 政府应加大宣传力度，提高认识

地方政府、卫计部门、人社部门、民政部门等要通过调查研究、座谈访谈等科学方法了解农村人口的对“新农合”的看法和要求，广泛宣传农村医疗保障的政策，充分利用报纸、电视、互联网等各种媒体渠道，帮助农民了解“新农合”的好处，增强提高农村人群的政策水平和风险意识，为农村医疗保障制度的实行营造良好的舆论氛围。用贴近农民生活的语言、采取农民能接受的方式进行宣传，让农村人群了解“新农合”是真正有利于农民医疗保障的好制度，建立起农民对于“新农合”的信任感，提高农民对于“新农合”制度下办事流程、报销范围、维权途径等问题的了解程度。

2.2 改进新型农村合作医疗筹资机制

1）提高中央政府在医疗筹资问题上的责任。我国政府财政体制和税收体制的特点，中央政府所掌握的财政和税收远远高于地方政府，但是在社会公共事务的责任问题上，地方政府所承担的责任却多于中央政府，存在能力和责任“倒挂”问题。而作为医疗保障这一关乎中国普通老百姓切实利益的社会责任，应该由中央政府统筹，由地方政府整合一定会造成区域不公平。所以，为了消除区域不平等、保障“新农合”资金，中央政府都应加大对于“新农合”的投入，降低“新农合”对于地方财政的依赖，这是在现行财政体制下，新型农村合作医疗筹资的物质保障。

2）地方资金的来源应该以省为主。目前在既定的政策中并没有明确省、地市、县（区）之间的出资比例，由于制度设计上没有清晰的权利与义务界定地方财政中省、市、县（区）三级财政务的主要责任，造成筹资分摊上随意性较大。因为当前财政和税收制度下省级政府财力远远比地市、县（区）雄厚，所以，地方投入以省为主更有利于保证“新农合”资金有效落实。

3）注重引入社会化资本进入“新农合”制度。随着改革开放以来社会经济水平的提高，很多企业及社会基金愿意投入社会保障制度，无偿捐赠农村卫生事业。在筹资方式上，应该通过各种报纸、电视、互联网等媒体广泛宣传“新农合”对农民、农村的意义，奖励各种类型的捐赠、捐献、赠予，在政府主导的基础上采取多元筹资方式。根据不同区域经济发展水平，可以制定不同的缴费方案和保障水平，这样有助于不同收入水平的农民得到适应自身需要的保险服务，把保险方案的选择权交给参保人手里，尽最大程度满足不同农民的需要。此外，可以鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是各种非政府组织的投资，进入医疗保险市场。

4）鼓励农村人口缴纳费用，确保筹资来源稳定。农村基于自愿而缴纳的费用也是“新农合”制度很重要的资金来源，这部分资金最重要的就是要做到稳定，这就需要基层组织尤其是村（社区）两委发挥作用。有些地方尝试在农民自愿基础上，经过法定程序，由村委会或者村办企业代为缴纳的方式是实践中发现的好的做法。同时要加强“新农合”资金监管，不允许随便滥用、挪用，防止资金风险。

2.3 严格执行，加强对基金使用过程的监管

1）加强对于“新农合”基金的使用效率管理，确保基金使用安全、有效。要确定合理的缴费水平，形成科学有效的报销制度。在资金管理上注意实行收支两条线，面对群众实行一个窗口，报销流程上以方便群众办事为中心。尊重经济规律根据“新农合”总体情况确定各项支出、收入标准，建立科学的大病报销制度，提高实际情况进行适当变化，既要防止支出过多而透支，又不能因报销比例过低而使基金沉淀，降低资金使用效率。

2）探索先行垫付医疗费制度。一些农民由于大病涉及金额高，先行付出资金同样存在很大困难，所以真正提高“新农合”资金使用率，应该尝试建立先行垫付医疗费制度。在每年的全部基金到位后，可以将其基金总额的一半分别预付到各定点医疗机构的合作医疗基金专用账户上，作为定点医疗机构对参保农民报销部分的预支。

3）建立由参保人、各级政府、行政管理部门、相关专家共同参与的“新农合”基金监管机构，保证制度在阳关下运行。健全简便有效、廉洁公开的基金运行管理办法，在基层实现“新农合”资金公示制度，要求把“新农合”缴费、支出情况作为基层农村村务公开项目之一，建立参保人监管长效机制，在县乡层面定期公开资金使用情况，接受管委会和监委员的监督。保证农民的知情权和监督权，建立公示制度，人社、财政、审计部门定期联合进行监督，同时建立农民投诉制度。

2.4 差别化推行大病统筹、小病兼顾的模式

“新农合”制度的一个重要内容就是重大疾病，基金中的很大部分是用来支付住院费用和大病医疗报销费用的。根据目前的经验，“新农合”医疗模式有三种，第一种是只保大病医疗费用和住院费用，第二种是既保大病，又保基层门诊费用，第三种是涵盖大病、预防保健费用，或者是保大病和健康体检费用。“新农合”制度可以提供这些方案供参保人选择，参保人根据自己的经济水平、支出能力、醫疗消费水平，由当地选择更为合理的模式，加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接。在社会老龄化进程加快的背景下，农村实际上对普通非大病的基层门诊也同样需要，在这些病种上一些群众花不起钱，甚至为了省钱买价格低廉的不合格药品，诱发了大病的发生。所以，“新农合”制度仅保大病是不够的，为此有必要在大病保险基础上进一步扩大农村普通门诊、小病预防等方面的投入。

2.5 加强对定点医疗机构的投入和建设

政府应该不断把更多的医疗保障资源投入到农村基层中去，帮助更多的弱势群体，提升基层医疗卫生服务能力和水平。投入到基层的财政资源，一方面要补足制定医疗单位的短板，改善基层医疗单位的各方面基础设施。另一方面要全面提升培训基层医护工作者队伍的业务、管理水平，建立科学的医疗单位管理体制、机制，加强对基层医疗行政管理部门的监管，提高业务工作者、专业技术人员的准入门槛。

为了提高农村地区医疗保障的基础设施软硬件水平，全覆盖、分层次建立农村医疗保障体制的网络。把农村医疗保障体系构建纳入当地经济社会发展规划，作为重要社会发展指标，围绕加强基层医疗保障体制问题，尤其针对困难地区传染病、地方病重疫区的农村基础设施建设给予重点帮助。各级卫计部门、人社部门、民政部门都要花大力气在乡村卫生院进行投入，由当地医疗行政管理部门进行具体管理。经济社会发展水平较高的地方，应该从当地农民需求出发，统筹已经具备的医疗卫生软硬件基础，广泛开展农村疾病预防控制、基本医疗、健康教育等公共卫生工作。

2.6 补齐短板，全方位提升管理水平

通过试点探索经办机构的管理方式和监管方式。出台相关文件，为“新农合”制度的医疗经办机构定编、定岗，支持社会化资本、保险公司等主体合法进入该领域。通过“新农合”试点形成成熟的实施原则和方案，明确卫计部门、人社部门、保险公司及指定医疗单位的义务、权益，协力保障参保人的合法权益，形成良好的体制机制。在培训、培养、成长机会上要着力向艰苦地区、困难地区倾斜，针对业务人员、专业技术人员、管理人员都要进行系统化的培训，提高“新农合”制度运行的质量。尽快建立“新农合”信息化数据库等制度，尽快做到通过互联网、大数据等技术审核、报销、监管和信息传输，促进科学管理。

建立农村医疗保障制度的技术平台，实现数据化、智慧化管理。技术平台目前我省城镇职工、城镇居民和农村医疗保险所应用的管理软件系统是各自独立的，互不兼容的，因此，各级各类医院的医保中心需要配备两组人员，执行两种制度，操作两个系统，这给患者、医务人员和医院财务管理人员带来了很多不便。因此，研制、开发城乡一体化的医疗服务技术平台，实现参保人员信息资源共享，推行就医“一卡通”，能够有效解决异地就医的难题。实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。要继续加强农村药品监督网络建设，促进农村药品供应网络建设，充分利用现有网络和人员，建立适合农村实际的药品供销体系和监督体系，规范药品供销渠道，加强质量监管，严厉打击非法药品经营活动。逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或跟标采购;也可由县级医疗机构或乡镇卫生院为村卫生室代购药品;鼓励药品连锁企业向农村延伸，对农村基层医疗机构实行集中配送。通过建立多种形式的农村药品供应渠道，保证农民用药安全、有效、经济。

加强农村基层卫生技术人员培训，建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识、技能和素质。高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才培养，扩大定向招生试点。研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策，鼓励农村卫生技术人员安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制，城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。城市医生晋升主治或副主任医师之前，必须在县或乡医疗机构累计服务满1年。城市医疗卫生机构新录用的大学毕业生，在获得医师执业证书后分期分批到农村医疗卫生机构服务1年，服务期限可以计算为城市医生在晋升主治和副主任医师前必须到农村服务的时间。县级医院也要建立对乡、村医疗机构的定点帮扶制度。要制定政策引导医学院校毕业生到农村基层从事志愿服务。

參考文献

[1]张雪峰.农村基本医疗保障制度问题研究[J].理论探索，2005.1.

[2]张娜.浅析现行医疗保障体制下居民医疗支出[J].经营管理者，2014.10.

[3]罗丽娟.现行医疗保障体制下我国居民医疗保健支出的研究[D].西南财经大学，2012.

[4]李和森.中国农村医疗保障制度研究[D].经济科学出版社，2005.

[5]杨立雄.完善医疗保障体制打破“贫病交加”循环圈[J].中国医疗保险，2016.2.

[6]刘岩.精准扶贫政策下的农村医疗保障研究[J].法制博览，2017.35.

[7]万静静.精准扶贫政策下的农村医疗保障研究[J].劳动保障世界，2017.27.

[8]熊小四.精准扶贫完善贫困人群医疗保障政策[J].福建质量管理，2017.19.

作者简介

马晓黎，中共济南市委党校（济南行政学院、济南社会主义学院）科研部副教授。