陈连奇

随着日常生活方式、饮食结构的改变及我国居民对身心健康的重视, 冠心病发病率及确诊人群逐年升高。临床多见因高血脂症致血脂异常, 特别是LDL-C升高引发动脉粥样硬化导致冠心病。因此, 在冠心病的治疗中使用他汀类药物降低LDL-C, 已达到降低心脑血管事件发生或复发率的目的。但在临床中发现多种他汀类药物均出现在用药6周后LDL-C上升的现象［1］。对此作者开展临床观察, 分析临床常见因素对此现象及其对患者预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1～12月在辽宁省昌图县中心医院心血管科住院治疗的冠心病且遵医嘱使用他汀类药物的患者149例。

1.2 诊断标准 参照世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》进行诊断。

1.3 纳入标准 ①符合诊断标准；②年龄30～80周岁；③无合并严重的神经、呼吸、消化、免疫、血液等系统疾病及恶性肿瘤者；④患者神志清晰, 无精神障碍, 且有自主行为能力；⑤患者自愿同意参加本次临床观察。

1.4 排除标准 ①不符合纳入与诊断标准；②有使用他汀类药物禁忌证, 或曾经应用有不良反应者；③来院前已开始系统使用他汀类药物者；④在观察期内出现非医嘱停药≥3 d,或医嘱停药≥7 d者；⑤妊娠及哺乳期妇女。

1.5 研究方法 在院期间统计符合标准患者的既往史及出院诊断, 了解患者高血压、糖尿病、脑血管疾病发病情况, 进行为期9个月的随访观察。在随访期间使用瑞舒伐他汀钙片(商品名：可定, 阿斯利康制药有限公司, 国药准字J20120006J20170008)10 mg/d。

统计在此期间规律使用硝酸酯类、阿司匹林、氯吡格雷、CCB、ACEI、β受体阻滞剂的情况；随访患者3、6、9个月病情改善或进展情况, 分析血清中肝肾功能中LDL-C变化情况。以第1次3个月患者LDL-C水平为评价基线, 如上升＞15%为他汀逃逸, 统计各观察项出现他汀逃逸的例数, 并进行分析［1］。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

149 例患者中, 因依从性差排除9例, 随访期间失访15例, 无死亡病例, 最终入组125例为有效观察病例, 其中出现他汀逃逸43例, 占34.4%。相关病因及因素分布：合并高血压者出现他汀逃逸者29例, 合并糖尿病者出现39例,合并脑血管疾病出现11例, 使用硝酸酯药物出现23例, 使用阿司匹林出现43例、使用氯吡格雷出现31例、使用CCB及β受体阻滞剂各出现10例, 使用ACEI出现18例。因基础使用阿司匹林情况下双抗使用氯吡格雷而出现逃逸现象占72.09%, 而合并糖尿病患者49.37%出现逃逸, 远高于其他合并症或使用其他药物出现逃逸现象的比例。见表1。

2.2 逃逸与非逃逸人群心脑血管事件发生情况比较 随访期间, 逃逸人群中出现脑血管及心血管事件分别为6例和7例,而非逃逸人群出现脑血管及心血管事件分别为为3例和4例；非逃逸人群的脑血管及心血管事件发生率均显著低于逃逸人群, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 相关疾病和用药品类与出现逃逸情况(n, %)

表2 逃逸与非逃逸人群心脑血管事件发生情况比较(n, %)

3 讨论

文献报道, 阿托伐他汀钙片20 mg可使LDL-C下降近37%, 瑞舒伐他汀钙片10 mg可降低42.5%, 在治疗3个月后只有30%的患者可以达到满意效果, 有30%的患者出现他汀逃逸现象, 且在他汀类药物中普遍存在［2］。因此, 研究转向合并疾病与其他用药对他汀类药物的影响。

有研究显示, 高血糖状态可降低他汀类药物的活性, 因高血糖可造成脂代谢紊乱, 甘油三脂加速合成, 造成胆固醇升高或持续较高水平, 持续形成负反馈, 导致3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶持续表达, 而他汀类是HMG-CoA还原酶的抑制剂, 故使他汀类药物的作用大为降低［3］。而在原来用药基础上增加药量, 短期有效, 长期可导致糖尿病加重, 其重要原因为LDL-C短期下降, 可造成葡萄糖转运蛋白4(GLUT4)的抑制, 引起葡萄糖吸收障碍, 引发胰岛素抵抗, 升高血糖, 加重或引发糖尿病［4］, 因此简单提高使用剂量存在较高风险。故首先严格控制血糖, 改变饮食结构及适量运动来降低LDL-C更为实际。双抗中使用氯吡格雷发生他汀逃逸现象也较为常见, 有研究显示其原因为氯吡格雷与他汀类药物存在代谢竞争关系, 既降低他汀药物的降脂作用, 也影响氯吡格雷抑制血小板活性的作用［5］。而在2017年欧洲心脏病学会(ESC)冠心病双抗治疗指南中建议除非禁忌证外, 氯吡格雷应更换为替格瑞洛。临床中双抗势必增加出血风险, 相对心血管医生, 神经科医生更为谨慎的选择双抗, 故相对中轻症冠心病患者及有罹患脑血管者谨慎双抗,严格把控风险根据个体情况加以甄别, 才为上策［6］。

总之, 他汀逃逸严重影响患者院后康复, 增加心脑血管事件, 建议患者定期复查, 发现逃逸现象及时分析病情, 加以干预, 加强日常基础管理, 调整用药, 使患者受益最大化。