王彪

胆囊结石早在3500年前就被人类发现, 截至目前依然是世界范围内的一种常见疾病、多发疾病。其发病率在西方国家为10%～20%。我国胆囊结石的发病率为8%～10%［1-3］。据统计, 目前在胆石症患者中80%以上为胆囊结石, 而有症状的胆囊结石患者就占50%。其主要成因是胆固醇的过饱和状态, 易沉淀析出和结晶, 促成核因子分泌黏液糖蛋白。胆管结石为发生在肝内外胆管的结石, 多由胆汁淤积、细菌感染和脂类代谢异常引起。其次虫卵和蛔虫的尸体亦可成为结石的核心, 胆囊内结石或者肝内胆管结石在某些因素作用下进入肝外胆管引起肝外胆管结石［4］。本次试验观察并对比了腹腔镜手术和传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆管结石的临床疗效, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月～2018年5月本院收治的74例胆囊结石合并胆管结石患者。此次临床医学研究皆告知患者, 并已经得到全部患者的同意, 且已签订相关的研究知情同意书。根据治疗方式的不同分为对照组与试验组, 各37例。对照组女19例, 男18例, 年龄20～65岁, 平均年龄(43.5±7.5)岁。试验组女16例, 男21例, 年龄20～64岁, 平均年龄(43.2±7.2)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 对照组采用传统开腹手术治疗, 患者采用全身麻醉(全麻), 进行常规的开腹取石手术步骤, 冲洗胆道, 术后常规性留置T管和腹腔引流管, 缝合切口。试验组采用腹腔镜手术治疗, 具体操作如下：术前医护人员需要提醒和督促患者做好禁食禁饮水的准备, 还需做好灌肠和插尿管等术前准备。医护人员需做好相关物品的准备, 如仪器设备：腹腔镜及配套的光源、传导系统、二氧化碳气腹装置、胆道镜、C B机；器械设备：专用器械：一次性鞘卡、镜头、光纤、电凝线、二氧化碳管、普外科腹腔镜器械；以及基本器械和一般物品。患者进行全麻, 取仰卧位, 打孔成功后, 采用头高足低, 向左倾斜10～15°, 以使内脏器官组织向下、左方倾斜, 充分暴露calot三角。腹腔穿刺, 放置鞘卡。A(观察孔)：脐部。递刀片两把巾, 递气腹针, 5 ml注射器, 建立气腹。放置10 m m鞘卡作置入腹腔镜用；B(主操作孔)：剑突下：输卵管抓钳；C(辅助操作孔)：右侧肋缘下锁骨中线处：弯钳；D(第二辅助孔)：右侧腋前线肋缘下：弹簧钳。暴露肝、十二指肠韧带：抓钳夹住胆囊推向膈顶, 向上提起, 暴露肝门,解剖calot三角。处理胆囊管及胆囊动脉, 游离胆囊管及胆囊动脉, 递钛夹钳持钛夹夹闭, 递腔镜剪刀剪断。递电钩分离胆囊, 递电凝棒电凝胆囊床止血。置双显像系统, 连接胆道镜, 在胆总管前壁切开1.5～2.0 c m的切口, 用胆道镜探查, 置入胆道镜, 对左右肝管、胆总管下段进行探察。必要时用取石篮取出结石, 放置T管术中造影, 令确认无结石后, 用3-0微乔缝合胆囊管取胆囊, 冲洗腹腔并检查胆囊床有无渗血、胆总管有无渗出、放置引流管, 缝合切口, 手术结束。

1.3 观察指标 统计并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

试验组手术时间、术后进食时间、术后住院时间均短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表1 两组观察指标比较( ±s)

表1 两组观察指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后进食时间(d) 术后住院时间(d)对照组 37 110±32 130±12 2.8±0.2 12.5±2.3试验组 37 85±17a 115±32a 1.1±0.2a 5.9±2.0a

3 讨论

传统开腹手术的优点是应用时间最久、临床应用安全,是一种有效、传统的方法, 难度不大, 适合基层医院, 相对费用少。但其缺点在于创伤大、恢复慢、患者容易发生切口脂肪液化或感染且需要长时间留置T管。腹腔镜手术已成为疗效可靠的成熟技术, 内镜下气囊扩张术(EPBD)更加简单安全, 不切开Oddi括约肌, 手术方式成为主流, 具有广泛的优点：能在腹腔镜胆囊切除术(LC)前提供较完整的胆道造影图像, 以便发现可能存在的胆道变异, 减少术中胆管损伤, 使LC更安全；便于取出胆总管远端嵌顿的小结石, 比术中应用胆道镜取石更方便；可以诊断与治疗十二指肠乳头部病变如憩室和狭窄等；行十二指肠乳头括约肌切开(EST)或EPBD后,即使胆囊内的小结石排入胆总管, 也较易从胆总管排入肠腔,可避免再次手术；EST或EPBD取石如果不成功, 可以行内镜鼻胆管引流术, 以期减少术后胆汁漏和胆管炎的发生几率, 为进一步行腹腔镜胆总管切开取石缝合术创造条件［5］。

通过临床研究结果显示, 腹腔镜手术和传统开腹手术相比具体优势在于：①切口小, 创伤小：整个手术只在腹壁开3个1 cm长的小切口, 不缝合不拆线, 术后仅用创可贴外敷即可。②痛苦小：整个手术过程在全麻下进行, 无任何感觉,术后可不用止痛药。③恢复快：手术当日自己即可下床活动,手术当日即可进食, 1周后就可从事一般工作和劳动。④住院时间短：术后住院只需3 d观察时间, 连同术前准备时间一般4～5 d即可［6］。⑤费用低：手术安全可靠, 没有后遗症。但是其缺点是腹腔镜设备昂贵, 操作较复杂, 术前难以估计手术时间, 特殊情况需要术中改为传统开腹手术。腹腔镜手术在特殊情況下手术危险增加, 腹腔镜手术指征和禁忌证比传统开腹手术要求更严格［7,8］。

根据医护的治疗胆囊结石合并胆管结石规范制定基础及原则可知, 是以病种为引导, 腔镜技术为脉络, 梳理胆囊结石合并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合等方法, 本着“求同存异”的原则, 结合多数医院及医师的技术水平, 本着从患者的角度出发, 更好地治疗病症。

综上所述, 经腹腔镜治疗胆囊结石合并胆管结石的临床效果优于传统开腹手术, 是治疗胆囊结石合并胆管结石的首选方法, 值得临床上广泛推广。