曾梅艳 ，陈小娟 ，宋厚盼 ，陈新怡 ，彭彩云 ，陈雪莲 ，刘周全

（1.湖南中医药大学中医学院，湖南长沙410208； 2.湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南长沙410208；3.湖南中医药大学医学院，湖南长沙410208； 4.湖南中医药大学药学院，湖南长沙410208）

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）是一种以慢性、周期性、节律性上腹疼痛为典型症状的消化系统疾病，是胃溃疡和十二指肠溃疡的总称。现代研究表明，胃肠黏膜损伤因子作用加强或保护因子功能减弱均能诱导PU产生，其病因主要包括胃酸及胃蛋白酶过量分泌、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染及某些药物（如非甾体类抗炎药）的不合理应用等。临床上多表现为病情反复发作，黏膜愈合质量低，根治难度大，现代医学一般通过抑制胃酸、根除Hp以及保护胃黏膜等措施来治疗本病。根据其临床症状，PU可归属于中医学“胃脘痛”“心痛”“嘈杂”等范畴，病变部位主要在胃，与肝、脾密切相关，与心亦有一定的关系。为进一步加强中医对PU辨证论治的准确性，提高中医药治疗本病的临床疗效，本文就PU的中医病因病机及辨证治疗综述如下。

1 病因病机

自《黄帝内经》记载“胃脘痛”病名以来，历代医家对胃痛的病因病机进行了广泛的论述，其病因主要有外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃素虚等，以上病因既可单独致病，又可联合致病。其主要病机为“不荣则痛”和“不通则痛”，本文主要从这两方面展开论述。

1.1 不荣则痛

导致“不荣则痛”的原因有三，一为气血生化无源，胃腑不荣；二为胃阴受损，胃失濡养；三为脾阳不足，胃失温养。《素问·五脏别论》曰：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气。”脾与胃同属中焦，有“后天之本”之称，主受纳、腐熟水谷，共同完成饮食的消化吸收，同时将水谷精微输布全身，营养五脏六腑、四肢百骸。若脾胃虚弱，失于运化，则气血生化无源，脏腑失于濡养，胃腑“不荣则痛”［1］。辛军［2］认为人体外感六淫，脾胃受损，脾气伤则清阳不升，胃阴伤则热盛津亏。二者相互影响，阳郁不达，阴火乘中，灼烧胃阴；胃阴不足，影响脾脏升清，加重脾阳郁滞；脾阳不升，胃阴不足，以致胃腑“不荣则痛”，日久或发展为脾胃虚寒证和胃阴不足证。

1.2 不通则痛

“不通则痛”的病理因素以气滞为主，并见食积、寒凝、热郁、湿阻、血瘀等，虚实夹杂，阻滞中焦而痛，其病理基础为胃气郁滞、胃失和降。本文主要结合以上病因对PU的病理机制进行阐述。

1.2.1 食积、寒凝和情志不畅引起“气滞”《景岳全书·心腹痛》记载“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆起于气，盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主”［3］。表明食停和寒凝均可引起气滞，治疗首当从“气”论治。《济生方·心腹痛门·心痛论治》言：“而其所致皆因外感六淫，内伤七情，或饮啖生冷果实之类，使邪气搏于正气，邪正交击，气道闭塞，郁于中焦，遂成心痛［3］。”提到因外感六淫，情志不舒，嗜食生冷，邪正二气争于中焦，阻滞气机，不通则痛。张明艳［4］认为饮食不节，可伐伤胃气，另外情绪长期紧张、焦虑，易致肝气郁结，横犯脾胃，这些原因都可致气机升降失调而胃脘疼痛。《医宗必读》曰：“胃痛有食、痰、死血、气、寒、火、中气虚之别，方书所载甚明。独有一种肝胆之火，移入于胃。”［5］提示引起胃痛的病因病机有多种，其中“肝胆之火入胃”是常见的病机。胡元坤［6］认为忧怒伤肝，肝郁气结犯胃，胃气不通则痛；肝气郁久化热犯胃，则胃脘部灼痛。

1.2.2 血瘀、痰湿和热阻滞中焦引起“气滞” 清·叶天士《临证指南医案·胃脘痛》中记载：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血。则知其治气治血之当然。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气、辛柔和血之法，实为对待必然之理。”从气血辨证的角度阐述了胃痛的机制，久病入络入血，理应气血同治［3］。路广晁认为肝气不舒则气滞血瘀；肝郁化热则阴血受损，瘀血内停；脾气虚弱，脾阳不足则生化乏源，运血无力，以致瘀血内生。瘀滞由微而著，治疗当以调和气血为主［7］。《临证指南医案》提出“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”［3］。痰浊犯胃，痰瘀互结是胃痛屡次复发的原因。程运文［8］认为本病的发生发展与痰、瘀联系紧密，人体因感外邪，或七情内伤，或饮食不节等致病因素，引起脏腑功能不和，气血失调，水湿内停，聚而成痰；痰性黏滞，影响血液运行，久而成瘀。章虚古云：“故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。故湿热相搏，干扰胃腑，气机阻滞而致胃痛，此湿热外侵也”。苏玲等［9］认为平日因喜肥甘厚腻、嗜酒，致湿热内蕴；虽未发病，倘若外界湿热较盛，则内外相引而病；湿热阻滞中焦，不通则痛。

1.3 其他病因病机

消化性溃疡病程较长，迁延不愈，病因病机错综复杂，随着临床经验的不断积累，理论研究的进一步深入，现代医家对胃痛的病因病机有了更深层次的理解。刘国普［10］认为溃疡病发病的主要病机为脾胃虚弱，活动期与肝郁（化火）及胃热有关，迁延难愈则与胃络瘀阻有关。钱金丹等［11］提出溃疡复发的根本原因是脾胃虚弱，中心环节是瘀血阻络，本虚标实是其总的病理特点。周学文从“毒热”理论对消化性溃疡的病因病机进行了阐述，他认为，本病因毒起，毒生热，毒热蕴结于胃而胃脘痛，毒热不解，久致热盛毒腐成痈，并据此提出“以痈论治”消化性溃疡的治疗理论［12］。宋兴［13］提出本病发生的内在病理基础是气虚阳郁，肝脾失调和胃热阴伤只是诱发因素或某一中间病理环节，疾病复发的根本原因是邪毒凝聚，难以清除。王辉［14］总结胃溃疡病机为热毒血瘀，属毒热致瘀；十二指肠溃疡病机为脾虚血瘀、寒郁生火，属虚寒致瘀。

PU的病因繁杂，病机演变多异，易出现寒热兼夹、虚实夹杂、气滞血瘀的复杂病理变化，这些都为临床诊治带来了难度。但通过仔细观察病情，分析病因病机，可为临床提供明确且详细的治疗方案。

2 辨证治疗

2.1 根据中医病因病机辨证治疗

历代医家根据消化性溃疡发病的病因病机，患者的临床症状、体征，结合自己的临床经验，对消化性溃疡的辨证及治疗展开了多角度的阐述。

2.1.1 依据医家个人临证经验进行辨证论治 徐学义认为治胃病，应当分虚实、调气机和论脏腑。寒邪袭胃证，治以疏风散寒暖胃，方选良附丸加减；肝胃不和（郁热）者，予柴胡、陈皮、青皮和厚朴等调畅气机，黄连、连翘和郁金清肝火，浙贝母、台乌、白芨和龙骨等制酸止痛；瘀血阻络者，治以理气活血通络，方选丹参饮合失笑散加减，酌加川芎和陈皮等理气药；脾气虚弱者，治宜益气健脾，方选香砂六君子汤加减。若夹湿，加苍术、厚朴等燥湿。若郁而化热，则用泻心汤平调寒热。若中焦虚寒，加大黄芪和干姜等温里；胃阴虚损者，方选益胃汤，以滋养胃阴，应加行气之药，使其补而不滞［15］。

王文正提出治胃痛以“健运”为主，总结了健运十法。因寒邪犯胃致胃痛者，治以健运散寒止痛法，苏叶为常用药，取其表里双顾之用；因饮食不节所致胃痛，宜用健运消食导滞法，在消导药中可加党参，攻补兼施；因瘀血阻滞所致胃痛者，予以健运和血温通法，不可贸然使用峻攻之法；因湿热交阻中焦者，予以健运清热利湿法，多用芳香化浊、清化透解之品，如藿香、佩兰等；因肝气犯胃或肝胃不和者，予以健运疏肝和胃法，可选香苏饮加减；因病久胃虚者，宜用健运益气和胃法，可加少量柴胡、合欢花等疏肝醒脾；胃阴亏损者，宜用健运养阴和胃法，若化燥生热，可加赤芍清热养阴；胃阴损及气者，宜用健运益气养阴法；若因脾胃阳虚致胃痛者，宜用健运暖脾温胃法，常用肉桂，温中止痛。若兼见腰酸痛如折和头晕耳鸣等肾气不充的症状，治以健运双补脾肾法，方中加鸡内金，既消积又可补肾［16］。

2.1.2 从中医外科疮疡角度辨证论治 姜树民认为此病可在辨证治疗的基础上，配合“消、托、补”之法，以解毒消瘀，祛腐生新，扶正固本为旨，在主方黄芪、地榆、苦参、三七的基础上加减。将本病分为两型，症见胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐酸水，大便溏泄，舌淡苔白，脉沉细或细者为虚寒型，治以托补为主，可合暖肝煎；症见胃脘灼痛，吞酸嘈杂，干渴喜冷饮，大便干燥，舌红苔黄，脉弦数或弦滑者为郁热型，治以消为主，可合化肝煎［17］。

宋兴［18］将脏腑辨证和“托里消毒”法结合起来，将此法运用于PU的治疗当中，他认为病位在胃，为里中之表，属肺所主，理当肺脾同治；脾阳得温，升清降浊，则内无生湿毒之源；肺气宣畅，则内布清阳，外转邪气，腐浊易去，新肉易生。

2.1.3 从“瘀热”“痰湿”角度辨证论治 刘全让提出“热病观”，以指导本病的辨证论治。将本病分为3期，初期热、郁、瘀并存，中期以瘀热互结为主，后期瘀热退而未尽，正气已伤。治疗上当清热调气化瘀共存，邪热盛时，予以黄连、黄芩等苦寒之药直折其热；热势减退时，用知母、石斛、玉竹等药清热气，配以佛手、苏梗等辛香之品条达气机，失笑散、延胡索、三七粉等活血化瘀。在此基础上佐以食疗，初中期饮食应稀软、清淡，恢复期可进食苡仁糯米粥以清余热［19］。

徐刚［20］通过临床实践发现，患者胃脘疼痛多因痰湿阻滞中焦，可从痰论治，在温胆汤的基础上进行加减，以化痰除湿。痰热交阻者，方选温胆汤；寒痰阻滞者，可合吴茱萸汤，以健脾除湿化痰；痰瘀互结者，合失笑散，以化痰活血通络。

2.1.4 从脏腑辨证角度辨证论治 周世兴［21］认为溃疡初发阶段以肝气郁滞为主，溃疡愈合后，也易因情志因素复发，所以溃疡病应从肝论治。治以疏肝理气、和胃止痛为主，方选柴胡疏肝汤佐以大黄助胃气通降。气滞痛盛者，合金铃子散；泛酸者，合左金丸；食滞者，加炒麦芽、神曲；若有瘀象，可加郁金、玄胡。

许波等［22］认为本病与肝脾密切关系，肝多实，多见肝胃不和证和肝胃郁热证，前者治以疏肝理气，宜用柴胡疏肝散加减，后者治以疏肝泻火，方选左金丸合连朴饮。脾多虚，多见中气虚滞证，治以温中健脾，方选黄芪建中汤和香砂六君子汤。胃多气滞血瘀，胃阴不足者，方选沙参麦冬汤合益胃汤，以养阴益胃；胃络血瘀者，用丹参饮合失笑散行气活血化瘀。

周福生认为脾胃运化不足致使心神失养，心神不安影响脾胃气机升降，二者相互影响。在治疗上，以安神和胃为主，安神药可选用酸枣仁、夜交藤和合欢皮等［23］。

2.2 结合现代医学相关指标进行辨证治疗

2.2.1 结合胃黏膜征象辨证论治 高军等［24］采用胃镜检查，结合胃黏膜的形象特点进行辨证治疗。若镜下溃疡面较小且浅，覆盖少量白苔，周围黏膜色淡、湿润或水肿，属脾胃虚寒证，宜温脾通络，方选黄芪桂枝五物汤；若溃疡面较大，覆盖白苔甚至黄苔，周围黏膜充血、水肿，或见黄色、黄绿色的黏液，此属肝气犯胃证，治宜疏肝和胃理气，可选柴胡疏肝散加减；若溃疡面大且深，覆有黄厚苔，周边黏膜现明显充血水肿，或见新鲜出血，此为湿热内结证，宜选清中汤加减，清热化湿；若溃疡面有血痂、出血，覆盖污苔，周围瘀暗肿胀，胃黏膜广泛存在糜烂出血点，此为瘀血日久，肉腐成疡，当活血通络、生肌敛疮，方选失笑散合丹参饮加减；若溃疡面变浅，仅覆少量白苔，溃疡部位微充血水肿，可见新生组织，周围向中心收紧，此为邪气未尽，正气未复，治疗上应同时采用补气药和制酸药，从而恢复正气、制酸止痛。

周俊亮等［25］通过胃镜检查认为，胃及十二指肠黏膜色苍白、水肿和出血多属脾胃虚寒证，若十二指肠球部和幽门部形态发生变化多属瘀阻胃络证和胃阴亏虚证；胃及十二指肠黏膜水肿、糜烂、充血甚至出血多属胃热炽盛证和肝胃气滞证。

2.2.2 结合溃疡分期进行辨证论治 劳绍贤认为PU活动期多见肝胃不和（肝郁胃热）证或肝郁脾虚证，应采用疏肝化瘀清热法为主，方选和胃方（黄芩、蒲公英、瓦楞子、丹参、川芎、郁金、赤芍、甘草）和四味逍遥散；稳定期或瘢痕期多见胃阴不足证或脾胃虚弱证，以虚证或虚中夹实为主，应在健脾益气的基础上，施以化瘀清热法，方选养胃汤和健脾Ⅱ方（白术、北芪、党参、川芎、蒲公英、茯苓、砂仁、甘草）［26］。张旭东［27］结合 PU 分期认为，十二指肠溃疡以脾胃湿热证和脾胃虚寒证为主；PU活动期以肝胃湿热证为主，愈合期主要证型为肝郁气滞型和胃阴亏虚型。

2.2.3 结合其他相关因素辨证论治 史振国等［28］对脾胃虚寒型PU患者的胃液、血清和胃黏膜组织进行检测，发现PU与胃液、血清表皮生长因子和胃黏膜表皮生长因子受体含量具有高度相关性。陈国忠等［29］研究认为胃运动节律过速明显多见于脾胃湿热证患者。潘奔前等［30］通过观察临床病例，将Hp检出率与中医证型相结合，发现Hp感染率高多属胃热炽盛证。王海燕［31］通过检测肝郁气滞型、肝胃郁热型和脾胃虚寒型患者血清中的促肾上腺皮质激素（ACTH）含量，发现ACTH含量在以上证型间的差异有统计学意义。

除了以上所述的客观指标外，内皮素、一氧化氮、代谢物等相关客观指标也逐渐被视作辨证分型的依据。治疗方法除了中草药治疗和食疗外，针灸治疗也收效显著，刘家瑛等依据患者不同的临床症状，给予相应的穴位配伍，进行针灸治疗，另外拔罐、神灯照射也有助于缓解胃脘部疼痛［32］。

3 展望

中医临床诊治是结合患者临床症状和体征，分析疾病病因病机，确定证型，实施对证治疗的过程。针对西药治疗本病毒副作用大、复发率高、成本高、依从性差的特点，中药治疗本病的愈合率高、复发率低的优势越发明显。但是在临床诊治、理论研究和科研实验的过程中，中医药治疗PU亦存在许多不足之处，主要有以下几个方面。

3.1 PU的病因病机及辨证分型缺乏统一的标准

综合历代文献，本团队发现各医家对PU病因病机观点的阐述比较零散，缺乏统一的梳理整合以供参考和学习。本病的辨证分型目前亦没有统一的标准，主要原因在于：一方面，由于历代医家师从门派、临床经验以及对古籍的理解不同，从而导致辨证分型的依据也有所区别；另一方面，许多临床研究者通过病例收集分析寻找与辨证分型相关因素时，由于对样本的数量、患者年龄、性别、病程以及溃疡病种类等未作统一要求，因而往往不能得出一致的辨证分型结论。

3.2 PU的客观指标与相关证型之间的关系未建立统一的标准

随着科技的发展，现代仪器应用于PU的诊断与治疗，人们已经可以获得一些客观化指标（如胃酸、胃蛋白酶、溃疡大小及颜色），为本病的辨证分型提供了客观化依据，但这些指标与相关证型之间的关系尚未建立统一的标准。

3.3 单味中药或复方治疗PU的机制尚未明确

通过阅读相关文献，本课题组发现许多经验方、有效方或者在基础方上所进行的药物加减都是医家在临床实践中摸索出来的，针对同样的临床症状，各医家采取不同的方药，都会收到良好的治疗效果，但是药物的有效成分及治疗机制并未明确，相关的研究也较少。

3.4 患者对PU的中药治疗依从性有待加强

现代年轻人的工作压力大，生活节奏快，在各个方面都追求速度，而熬制中药却需要较多时间和精力；另外PU的病因病机复杂，病程长，治疗周期也较长。由于以上原因，往往在治疗初见成效时，患者就不及时服药甚至不再服药，使得临床治疗效果不理想。

综上，中医药在治疗PU方面取得了良好的临床疗效，被人们广泛接受，为了使其理论研究、临床研究和实验研究更加规范化、具体化，需要临床工作者和科研工作者进行更深入的探索。诊治者在临床工作中不仅需从古籍和前辈医家中吸取临证经验，还应结合现代医疗技术，从各方面进行证型分析，最后实施辨证论治，以确保临床疗效；饮食失宜和情绪不佳是PU复发的重要原因，应在药物治疗的基础上，配合食疗和心理疏导，提高患者的预防意识，做到防治结合；在对临床病例进行相关分析时，应对所取样本采用统一的标准，进行严谨的科研设计，遵循循证医学检验，进行大样本、多中心的调查研究，方能得到更有价值的结论；在实验研究的过程中，科研工作者应在现有研究成果的基础上潜心探索，寻找与PU各中医证型相关联的客观指标，进行系统总结分析，为指标与证型的相关性建立统一的标准奠定基础；加强单味中药和复方的有效成分和治疗机制的研究，开发出携带方便、疗效佳的中药成药。总而言之，中医治疗PU所存在的问题需要多方面共同努力解决，旨在加深人们对PU中医辨证治疗规律的进一步认识，促进PU科学化、精确化、规范化研究与治疗。