刘伟基 ，岳峰杰 ，要金元 ，许二玲 ，李丽琴 ，郝尚雄

（1.山西省晋中市中医院，山西晋中030600； 2.晋中市军人荣复精神病医院山西晋中030600）

膝关节骨性关节炎，属于中医痹症范畴，是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，发病缓慢，多见于中老年人，肥胖女性尤甚。临床主要表现为膝痛及膝关节周围软组织压痛、关节活动不利，劳累后加重，休息后可缓解，上下楼梯时症状明显［1-2］。经筋是经脉的重要组成部分，其伴随经脉循行，具有保护骨架，联络肢节，维持躯体活动，运行经脉气血的作用。膝部经筋只是整个经筋系统的一部分，膝关节亦是整个人体中的一部分。根据古代经文对经筋的论述，以及历代医家对经筋理论的继承与发展，经筋理论用于指导膝骨性关节炎治疗也逐渐受到重视。基于此，为扩展针刀治疗膝骨性关节炎的治疗思路及挖掘经筋理论的潜在临床价值，对经筋理论指导针刀治疗膝骨性关节炎的临床意义探讨如下。

1 经筋理论是小针刀治疗膝骨性关节炎的理论基础

《素问·痿论篇第四十四》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，十二经筋是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，是附属于十二经脉的筋肉系统，其营养主要来源于脏腑经脉气血。其循行分布均起始于四肢末端，结聚于关节骨骼部，走向躯干头面，行于体表，不入内脏。经筋具有“结、聚、散、络”的特点，其作用主要为联络四肢百骸、司关节运动。张介宾提出：“经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。虽经筋所盛之处，则唯四肢溪谷之间为最，以筋会于节也。筋属木，其华在爪，故十二经筋皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨，结于肘腕，系于关节，联于肌肉，上于颈项，终于头面，此人身经筋之大略也。”可见，经筋是一个大而系统的结构。

《内经》中：“足太阳之筋，起于足小趾，上结于踝，斜上结于膝；足少阳之筋，起于小趾次趾，上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉；足阳明之筋，起于中三趾，结于跗上……，上结于膝外廉……其直者，上循骭，结于膝；足太阴之筋……络于膝内辅骨”。根据临床研究，足阳明经筋循行所过的膝痛点最为广泛，即“阳明主润宗筋，而宗筋束骨而利机关”，其次为足太阳经筋以及足少阳经筋，其病痛部位包括内外膝眼、髌骨上下缘、内外侧副韧带、腘窝周围等，而引起这些疼痛的原因，中医学认为多由于外感风寒湿之邪气，致筋脉气血痹阻不畅，从而出现膝关节及其附近筋骨酸痛、重着、屈伸不利，甚或筋病及骨，引起关节增生、关节肿大畸形［3-4］。

2 小针刀治疗膝骨性关节炎的方法

小针刀疗法将针刺疗法中的针和手术疗法的刀融为一体，既利用针的作用，疏通经络、通畅气血，达到“通则不痛”的治疗目的［3］；又利用刀的切割、分离、铲剥功能，达到松解肌肉、缓解疼痛、减轻炎症反应、恢复膝关节动态平衡的目的。根据中医理论“整体观念”，经筋走行、脊柱及生物力学相关理论，膝关节局部的病变或许只是一个“点”，与膝关节相关的经筋或相关肌群即“线”或“面”也会存在病变，“点”的病变只是爆发点，即标，而“线”与“面”才是源，即本。利用小针刀治疗膝骨关节炎时，应标本兼治。“点-线-面”均有兼顾，治疗的关键在于治疗部位的选取。选取部位：①患膝局部疼痛点，如：髌骨上缘、外膝眼、半膜肌、半腱肌等处［3］；②根据膝关节疼痛部位及经筋循行，取足三阳经穴位，如足三里、解溪、阳陵泉、绝骨、环跳、委中、承筋、昆仑、阿是穴等；③腰 3横突处、腰 1～2、腰3～4棘突间旁开1.5 cm、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌等压痛敏感点。临床诊疗中发现，个别膝关节骨性关节炎的患者经常规针刺效果不佳，但增加腰椎、骨盆、踝关节的治疗后患者膝关节疼痛有所缓解。

3 典型病例

患者，55岁，主诉右膝冷痛2月余，并时有右膝发软，下楼时明显，该患者长期务农、负重劳累，X线检查示：右膝关节间隙变窄、骨质增生。查体：右膝关节周围压痛（±），浮髌试验（-），膝关节屈伸正常，髌骨研磨试验（-）。参照我科膝关节骨性关节炎的诊疗方案，予针刺配合红外线照射治疗，主要选取梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴，经5次治疗后患者症状虽有所减轻，但在下一次治疗前症状再次反复，疗效不能持久。再次查体发现患者腰臀部亦有压痛，其中腰3～腰5棘突旁2横指处压痛明显，故考虑膝关节痛是否与腰脊病变有关，故再予针刺治疗时选穴改为腰3～腰5夹脊穴、右臀部阿是穴及膝关节局部穴位。3次治疗后患者右膝冷痛症状日渐缓解。

4 讨论

对于膝关节骨性关节炎的认识，现代医学脊神经节段理论与中医经筋理论，有着很多相似之处，在膝关节疼痛部位、疼痛路线近乎重合。脊神经由躯体神经纤维及内脏神经纤维合成，躯体神经及内脏神经都含有运动纤维及感觉纤维。每个脊髓节段所属的脊神经都会分布到相应的肌节（肌肉）和皮节（皮肤），其分布的范围都是恒定不变的。由腰丛和骶丛所发出的神经干一般分为肌支、皮支、关节支，分别分布于下肢相应区域的皮肤、肌肉及关节，负责皮肤的温痛觉、肌肉及关节的运动。根据脊神经的分布，腰骶段的脊神经支配膝关节周围肌肉及皮肤的温痛觉，参与膝关节运动。如股四头肌及缝匠肌主要作用为屈膝并内旋膝关节，由股神经（L2～L4）支配；股二头肌、半腱肌、半膜肌由坐骨神经（L4、L5、S1～S3）支配［5-7］。因此，腰骶椎周围的肌肉及脊神经受到刺激同样会影响到膝关节功能。这与《灵枢·邪客》的：“肾有邪，其气留于两腘”，而中医认为“腰为肾之府”，所以现代医学的脊神经理论与中医关于“腰”“肾”“膝”的理论有极相似处。脊柱侧弯后，继发骨盆歪斜，双下肢的承载力发生偏移，骨关节的紊乱伴随肌肉、韧带肌力失衡，造成一侧膝关节负重过大、肌肉劳损，增加了膝关节磨损的概率，而腰椎侧弯，尤其第1～3腰椎侧弯引起的腰椎小关节紊乱刺激股神经和闭孔神经，影响其支配的股四头肌和股内收肌（负责膝关节运动的主要肌群），从而引起膝关节活动不稳。同时，一侧踝关节疼痛，亦会引起双下肢活动时力学不平衡，间接地引起膝关节受力不均，造成膝关节过早磨损［8］。

由于常规的中医治疗只着眼于膝关节局部，如中药热敷、推拿按摩、艾灸、针刺、中药离子导入等［3］，而很少涉及腰脊部的诊疗，导致治疗效果不稳定，而基于经筋理论小针刀治疗膝关节骨性关节炎后，预后效果明显。本思路的探究尚在理论初步临床阶段，虽初见成效，但仍然需要进一步探讨并在临床中实践，以验证治疗思路及方法的正确性及不足之处，不断丰富治疗思路及方法，为膝关节骨性关节炎的治疗提供较好的治疗方案，解除患者痛苦。