刘姝妤，秦艳虹

（山西中医药大学，山西晋中030619）

支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由多种细胞及细胞组分（如肥大细胞、T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、气管上皮细胞及中性粒细胞等）和炎症细胞参与的气道慢性变态性炎症反应，表现为慢性气道炎症性反应增高，使易感者出现反复咳嗽、喘息、气急和胸闷等症状，是小儿时期常见的呼吸系统疾病，其病程迁延，易反复发作。支气管哮喘属于中医学哮证和喘证等范畴，古代中医学对哮喘的认识如下：《黄帝内经》中称其为“上气”“喘鸣”“喘呼”等；张仲景《金匮要略》中记载“咳而上气，喉中水鸡声”；《仁斋直指方》中称其为“上气促急”；医籍《针灸资生经》中记载为：“凡有喘与哮者……令灸而愈”；元代医家朱丹溪在《丹溪心法》首次提出“哮喘”病名，并沿用至今。

哮喘是小儿呼吸系统的常见病之一，目前该病的全球患病率为1%～18%［1］。结合各地流行病学的研究发现，小儿哮喘的患病率目前在国内外呈现不断上升的趋势［2］。其发病率与构成我国现代社会环境因素有很大关系，如过多地接触过敏物质，环境污染导致二氧化碳及臭氧含量的增加从而刺激机体反应，诱发哮喘［3］。目前临床中西医主要以吸入糖皮质激素进行治疗，其治疗效果并不满意，并且长期使用可抑制儿童生长发育等。秦艳虹教授从事中医临床工作，善于治疗肺系疾病，通过诊治大量支气管哮喘患儿，积累了丰富的临床经验，现总结如下。

1 病因病机

1.1 痰阻于肺

历代医家认为，哮喘发病的关键因素为痰饮内伏。如张仲景在《痰饮病脉证并治》中提出：“膈上病痰，满喘咳吐，……，必有伏饮”，明确指出内有宿痰之说。朱丹溪说：“哮喘专主于痰”，由此可见，痰可致病是哮喘发病的主要病理因素。吾师同样认为“痰”为哮喘之夙根，临床中小儿哮喘发作前，均有不同程度的外感，因外邪所致，肺失宣降，气机受阻，津液不能畅达全身，聚液成痰，壅阻气道，诱发哮喘。

1.2 禀赋不足

历代医家将小儿生理特点归纳为“脏腑娇嫩、形气未充”。吾师依据小儿的生理特点总结出：肺脾肾三脏在生理与病理上相互关联，互相影响。因肺脾肾常不足，导致津液的输布与代谢失常，使得痰饮内伏，诱发哮喘。正如《黄帝内经》中说：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”《素问·逆调论》说：“肾者，水藏，主津液”，以及“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客”明确指出了肺脾肾三脏与哮喘的关系。

肺常不足。小儿脏腑之气软弱易虚，肺主一身之气，外合皮毛，故六淫外邪最易犯肺，又因小儿肺系功能尚未完善，遇邪则不能通调水道，津液失于输布，浊液成痰，痰气交阻气道，导致气机升降不利，从而发生喉间痰鸣、气息喘促，甚者呼吸困难等症状。

脾常不足。脾虚为哮喘之“宿根”［4］。脾居中央以溉四脏，中土生金，小儿脾常不足，化生精微物质不足或相对不足，则无法充养肺脏，致使肺功能受限，每遇外邪侵袭，即可发为哮喘。脾主运化水谷精微，为精、气、血、津液的形成提供物质基础，被称为后天之本。随着社会经济的发展，生活质量的提升，小儿嗜食肥甘厚味之物，超出脾胃的运化能力，极易损伤脾气，致使脾失健运，水谷精微不化，而致痰浊内生，形成哮喘发病的病理产物。故脾虚为哮喘发病之关键。

肾常虚。小儿哮喘本脏在肾［5］。其一，肾主纳气，小儿肾气先天不足或相对不足，导致摄纳无权，致使肺气不降，出现气短喘促；其二，肾虚不能主水，水液代谢失常，水邪泛滥，津液上泛成饮化痰，阻于肺系，促使哮喘发生。

2 分期论治

临床中吾师将小儿支气管哮喘按发作期与缓解期分别施治。

2.1 发作期祛痰为先

小儿哮喘发作期多见咳嗽剧烈，喉间痰鸣如吼，气息喘促，甚者呼吸困难，鼻翼煽动，张口抬肩等症状，根据患儿发病情况及以上特征，明确痰是哮喘发病之夙根。小儿哮喘发作期，多以邪实为主，因外感风寒、风热等邪气，导致各脏腑功能受损，如肺失宣降，气机不畅；脾运化失常，脾气虚弱；肾气不足，不能蒸化水液，三脏互相影响，使得津液输布代谢紊乱，聚液成痰，痰气交阻于肺，哮喘发作。故吾师认为哮喘发作期应当以祛痰为主，痰消则气畅，气畅则喘平。临床中小儿哮喘发作期吾师常用自拟方——麻杏二三汤加减进行治疗。该方以炙麻黄 6～8 g，杏仁 6～8 g，姜半夏 6～8 g，陈皮 8～10 g，炒莱菔子 8～10 g，白芥子 6～8 g，苏子 8～10 g，桔梗 8～10 g，细辛 2～3 g 为基础方，临床中根据患儿全身症状及体重、年龄等综合因素进行加减应用。麻杏二三汤中炙麻黄辛温，为肺经之要药，具有外祛风寒，内平喘咳的功效；杏仁苦温，降气平喘、润肠通便，二者均归肺经，一宣一降，相互为用；陈皮理气、健脾和胃、祛湿化痰；姜半夏燥湿化痰、降逆散结，二者均入脾经，理气和中，健脾助运，祛湿化痰，使痰消喘平；紫苏子降气化痰平喘；白芥子利气散结化痰；莱菔子下气祛痰消食，三药共用能够理气降逆、祛痰止咳，同时助半夏化痰平喘。三子配合细辛，温肺化痰、降逆止咳平喘。方中桔梗专走肺经，引药直达病所，内化痰饮，痰去饮消，肺气宣降功能恢复正常，则诸症自除。纵观全方，配伍严谨，既能燥湿健脾化痰，又能润肺止咳化痰，痰气俱调，肺脾兼顾。

2.2 缓解期顾护脾胃

哮喘缓解期，病情较发作期有所好转，诸症减轻，发作次数明显减少。哮喘缓解后，祛痰的同时应当顾护脾胃，以恢复正气，防止哮喘反复发作。脾主运化，主升清，胃主受纳，主降浊，脾胃共同作用于机体中消化、吸收、输布、化生气血、充养全身等维持人体正常生理功能的主要脏器，使脏器功能得以正常发挥。故称脾胃为后天之本。中医认为正气充足，则外邪不得侵入，脾胃强健则正气旺盛，机体免疫功能强健，即可提高抗病能力，有利于患者康复。故治疗哮喘当以调理脾胃为先。吾师认为小儿哮喘反复发作是因其脾胃虚弱、痰浊内生所致。小儿脾常不足，脾胃虚弱，导致正气不足或相对不足，外邪易侵或体内津液不得输布反聚而成痰，导致哮喘发作。同时，在哮喘发作期的治疗中，经常使用糖皮质激素及茶碱类药物，对脾胃有一定的刺激性，故缓解期应当调理脾胃。根据中医缓则治其本的原则，扶助正气，以祛邪气，使小儿哮喘得以康复，以防复发。吾师在临床中以自拟的和脾方加减治疗哮喘缓解期患儿，以健脾益气祛痰，杜绝生痰之源。方药组成：陈皮8～10 g，姜半夏 6～8 g，白术 8～10 g，茯苓 8～10 g，砂仁 4～6 g，豆蔻 8～10 g，焦山楂 8～10 g，鸡内金 8～10 g，苍术8～10 g，藿香8～10 g。临床据患儿全身症状及体重、年龄等综合因素进行加减。陈皮辛散温和，随所配之药可升可降，善于行气、健脾和中、燥湿化痰；半夏辛温，和胃降逆止呕、温通散结，善祛脾胃湿痰，为治湿痰之要药。白术苦温燥湿，健脾补气益胃。佐以茯苓甘淡平，能补能渗，健脾渗湿，利湿而不伤气，苓术合用，健脾祛湿之功更为显著。砂仁辛散温通，通中焦与下焦之气机，化湿醒脾，为醒脾之要药。豆蔻辛温香燥，通上焦与中焦之气机，化湿消痞、健胃止呕；二者合用，宣通三焦气机，醒脾开胃，使气畅浊化。焦山楂消食健胃散瘀；炙鸡金为健脾胃之要药，消食化积、和胃降逆；苍术、藿香，醒脾助运、燥湿健脾，芳香化湿，为燥湿之要药，与陈皮、姜半夏共奏运脾之效。全方药性平和，芳香不燥，相互配伍，直达病所，共奏健脾化湿、温中和胃之效。除此之外，吾师在诊疗过程中，注重与患者家长及时沟通交流，嘱咐患儿家长注意气候变化，及时加减衣物，做好防寒保暖工作等防治措施。

3 病案举例

患儿，4岁，首诊日期：2017年8月9日，主诉：咳嗽伴气喘3 d。病史：3 d前，患儿因受凉出现咳嗽，流清涕，自行口服“急支糖浆”“利巴韦林”等药物后病情稍有好转，2017年8月8日下午开始发热，T：37.9 ℃，伴气喘，有痰，不易咳出，外用“小儿退热栓”后体温下降，刻下症：咳嗽剧烈，有痰，不易咯出，口腔黏膜见一点状溃疡，小便淋漓，大便调，纳差，眠可，精神可。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽峡部有滤泡。双肺可闻及痰鸣音，其余未见异常，舌红，苔白，脉数，指纹淡。诊断为哮喘。治以清肺化痰，降气平喘。处方：蜜麻黄6 g，杏仁 8 g，陈皮 10 g，姜半夏 8 g，炒莱菔子 10 g，炒紫苏子 10 g，白芥子 6 g，细辛 3 g，桔梗 10 g，牛蒡子10 g，射干 6 g，蜜紫菀 10 g，蜜款冬花 10 g，麸炒枳实10 g，百部10 g，白果6 g。5剂，日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：2017年8月13日，服药后咳嗽减轻，有痰，不易咳出，现无气喘，纳呆，大便可，眠可。查体：咽部淡红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽峡部无滤泡。双肺未闻及杂音，其余尚可，舌红，苔白，脉数，指纹淡。治以健脾益气，补肺固表。处方：上方去白果，加白术10 g，茯苓10 g，焦山楂10 g，炒鸡内金10 g，5剂，日1剂，水煎，早晚分服。

三诊：2017年8月20日，服药后诸症好转，家长代诉患儿咳嗽好转，未出现气喘现象，纳眠可，二便调。欲调理。处方：陈皮10 g，姜半夏8 g，白术 10 g，茯苓 10 g，砂仁 6 g，豆蔻 10 g，焦山楂10 g，炒鸡内金 10 g，苍术 10 g，藿香 10 g，7 剂，日1剂，水煎，早晚分服。

按语：上述案例患儿因受凉后出现咳嗽，气喘，又因小儿脏腑娇嫩，肺常不足，肌肤娇嫩，卫外功能较弱，外邪侵袭伤肺，引动伏痰，痰气搏结，壅阻气道，而致肺失宣降，诱发哮喘，故应祛痰平喘，方以麻杏二三汤酌情加减；二诊时，患儿未见气喘，纳呆，因小儿脾常不足，脾胃薄弱，脾胃功能尚未健全，津液输布异常，聚湿成痰，上阻于肺，肺失宣降，哮喘发作。故继续前方治疗的同时，应注意顾护脾胃，遂加白术、茯苓、鸡内金、焦山楂健脾消食，温中和胃，其后患者诸症好转，处于稳定期，治疗重点在于健脾运脾，故以和脾方益气健脾。