吴 貌，蒋 晶

（1.泰州市溱潼人民医院骨科，江苏 泰州 225500；2.江苏省人民医院骨脊柱科，江苏 南京 210029）

脊柱骨折约占全身骨折5%-6%，多由高能量外伤导致，当碎裂的骨块突入椎管时，常导致脊髓、马尾神经损伤。硬脊膜破裂容易导致脊柱骨折术后脑脊液漏，如果处理不当会影响手术效果，严重者可引起化脓性脑膜炎，甚至危及患者生命[1]。我科于2018年3月22日收治一例腰4椎体爆裂性骨折合并右跟骨骨折伴脑脊液漏的患者，具体护理内容如下：

1 病例介绍

患者李某，男，29岁，不慎从6米高处坠跌伤致腰痛、双下肢不能抬起，右下肢感觉减退，立即来院治疗。查体：T:37.1℃P:80次/分R:20次/分 BP:130/78mmHg，患者右侧足背肿胀、青紫；腰椎压痛、叩击痛，肛门括约肌感觉消失；会阴区触觉存在，痛觉敏感。右下肢感觉减退，右足跟部压痛；腰部活动受限，左下肢肌力3级，右下肢肌力1级；右踝关节背伸乏力。患者入院当天急诊行“腰4椎体爆裂性骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术”，术后医嘱予以留置导尿及伤口引流，引流出大量淡红色清亮液体，引流量波动于308至430ml之间，术后第九日拔引流管、尿管。经过精心的治疗护理，患者愈合良好，于术后第19天转康复科。

2 脊髓再损伤的预防和护理

2.1 神经功能评估

利用十大关键肌进行快速神经功能评估[2]，术后24小时内每小时评估患者神经功能，24h病情平稳后每2小时评估一次，72h后每班评估一次，评估患者会阴部感觉，括约肌功能，下肢感觉、运动情况，与术前对比。①感觉：腰4椎体对应的脊髓节段为腰5神经根，用棉签轻划患者右侧内踝、足背第3跖趾关节、足跟外侧，触觉存在，痛觉减退，位置觉、运动觉缺失；会阴部触觉存在，痛觉敏感，肛周感觉减退，肛门括约肌自主收缩存在，与术前相比有好转。②运动：患者左下肢肌力正常，右下肢膝关节可屈伸，但不能对抗阻力，胫前肌肌力3级，踝关节跖屈、背伸乏力，有肌肉收缩运动，肌力1级，与术前相比有好转。

2.2 保持脊柱的稳定性

床头悬挂图文并茂的“温馨提示卡”，指导并提醒家属、护工等人员正确搬运和翻身，减少脊髓震荡。此外，遵医嘱使用复方甘露醇和甲强龙静滴，减轻脊髓水肿，并密切观察患者未发生感染、应激性溃疡等不良反应。

2.3 维持有效循环血量

术中出血量多（800ml）、时间长（5h），术后伤口引流液多，术后第3天伤口引流量340ml，血红蛋白75g/L，易导致患者出现脊髓再灌注损伤。为了维持有效血容量，保证脊髓再灌注[3]，给予患者术后持续吸氧3L/min、心电监测，监测平均动脉压。术后6h内每半小时观察记录平均动脉压，6h后每2小时观察记录，平均动脉压波动于69至80mmHg之间。观察切口渗血情况及引流液，患者未出现活动性出血，引流量波动于308至430ml之间，并逐渐减少，术后第九日引流液24ml。监测血常规的变化，血红蛋白波动范围75至133g/L，术后第3天血红蛋白75g/L，输入悬浮少白细胞红细胞3u，血红蛋白逐渐恢复至118g/L。患者生命体征平稳，患肢感觉运动功能与术前相比均有好转，未发生脊髓再损伤。

2.4 疼痛的护理

患者下腰部间断疼痛，夜间及翻身时加重，评分5-7分，性质为钝痛。根据疼痛的部位、原因和时间，采取了药物治疗和非药物治疗措施。①药物治疗：地佐辛10mg静滴，西乐葆200mg口服，各每日一次，晚餐后服用，夜间疼痛加重时注射双氯芬酸钠利多卡因注射液75mg。每班评估并观察用药的不良反应。②非药物治疗：（a）采取舒适体位，早期每4小时为患者轴线翻身，在患者胸腰部垫一长180cm，宽80cm的浴巾，浴巾上缘与肩齐平，翻身时一人托住肩部和腰部，将患者推向对侧，同时另一人站于对侧牵拉浴巾，既节力又减轻患者痛苦，术后三天患者疼痛减轻，每2小时翻身。 (b)根据患者喜好指导其多听音乐，转移注意力。(c)患者受伤后有较重的心理负担，但提及女儿比较开心，指导家属适当将患者女儿带来探望，提供社会支持及心理疏导。以上多模式镇痛[4]方法，患者出院前白天疼痛评分为1-2分，夜间疼痛不超过3分，翻身时疼痛增加不超过2分，可入睡4-5小时。

2.5 脑脊液漏的护理

患者骨折片突入椎管，术中行硬脊膜修补，当日引流量为308ml，淡红色清亮液体，将引流液滴于清洁纱布上，纱布上出现由深到浅的同心圆样染色，患者仍然存在脑脊液漏。护理措施①密切观察病情：(a)患者主诉，观察患者有轻微头晕，两天后症状缓解。(b)监测患者体温的变化，患者术后第一天14:00体温37.4℃，其余均正常。(c)监测电解质的变化，术后第2天Na+132mmol/L，限制入量在1000ml以内，患者出现精神萎靡、乏力，术后第5天Na+135 mmol/L。②引流管护理：为避免颅内压过低，将负压引流球更换为普通引流袋，位置略低于切口平面，根据引流量动态调整引流高度。将每日的引流量控制于150-350ml之间，当引流超过15ml/h时，适当将引流袋降低至切口下10cm左右，每小时观察，每日总结。③体位护理，取头低足高位，抬高床尾20到30cm。④使用抗生素预防感染。患者引流液逐渐减少，术后第9天拔管，未发生颅内感染，切口愈合好。

3 小 结

高处坠落伤所致的下腰椎爆裂性骨折易并发马尾神经损伤和脑脊液漏，对

于护理此类患者，我们也在不断地探索。患者术后神经功能的评估非常重要，运用十大关键肌进行快速评估，并与术前相比较，可及早发现脊髓再损伤的发生。同时，维持平均动脉压≥70mmHg可保证脊髓的有效灌注，防止脊髓再灌注损伤。多发骨折患者疼痛剧烈，通过对疼痛进行规范的评估，找出疼痛的原因、时间及性质，针对不同的部位，采取相应的药物治疗和非药物治疗措施减轻疼痛。脑脊液漏是腰椎爆裂性骨折的常见并发症，我们通过动态病情观察，监测电解质的变化，动态调整引流高度和变换体位等措施减少脑脊液漏，预防颅内感染。