叶秋玉

（广东省第二人民医院重症医学科，广东 广州 510320）

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suPPurative cholangitis，AOSC）也被称为重症胆管炎，是临床常见的重症急腹症之一[1]。该病发病急、进展快、病死率高，尤以合并感染性休克的患者死亡率更高，死亡率达20%-40%[2]。感染性休克是由细菌及毒素作用造成的急性微循环灌注不足，导致组织、细胞缺氧、代谢功能障碍和器官功能受损为特征的危重综合征，治疗关键是胆道减压引流。广东省第二人民医院ICU于2017年8月19日收治1例AOSC合并感染性休克患者。在治疗的基础上，因人制宜护理措施，取得良好的效果，现将护理体会如下报告。

1 资料与方法

患者杨某，女性，57岁，因反复右上腹痛伴发热、皮肤黄染2天加重半天，自行服用消炎利胆片，服药后出现少量呕吐，至第二日早晨，患者意识状态逐渐变差，遂送至我院急症就诊，我科医师会诊后收入我科，患者于2005年曾在广东省人民医院因肝内胆管结石、胆囊炎行胆囊切除、胆总管取石术，入院体检：T39.3℃，P：143次/分R：33次/分，BP：67/32mmHg，意识模糊，皮肤、巩膜黄染，实验室检查示：WBC 22.91x10*9/L，血氨144.4umol/L，铁2.0umol/L，乳酸脱氢酶1134U/L，总胆红素163.7umol/L，结合胆红素86.8umol/L，超敏肌钙蛋白2.55ng/ml，丙氨酸氨基转移酶802U/L，腹部CT示:肝内外胆管扩张并多发结石，胆总管下段梗阻，胆管形态异常，X线示：双肺下叶肺水肿。患者既有2型糖尿病史10年余。诊断：1.急性梗阻性化脓性胆管炎2.感染性休克3.2型糖尿病

2 治 疗

2.1 非手术治疗

立即给予禁饮禁食，留置胃管并胃肠减压，补充血容量，解除痉挛，护胃，护肝，祛痰，药物抗感染，升压治疗。密切监测生命体征，降低体温，留置尿管监测每小时尿量和24小时出入量，留置中心静脉导管监测中心静脉压，血氨高，意识模糊，考虑肝性脑病，给予酸性液体灌肠，静脉泵入精氨酸，降低血氨生成和吸收等治疗。

2.2 手术治疗

行急症PTCD术，次日手术室拟行（胆道探查术+胆总管切开取石术+T管引流术+肠粘连松解术）。

3 护理措施

3.1 心理护理及病情观察

由于病情急、发展快，患者只懂潮汕话，在ICU无家属的陪伴，患者和家属情绪出现焦虑紧张，患者已经出现烦躁不安、谵妄、精神恍惚等精神症状，其发生的原因是出现肝性脑病和语言不通所致。因此，保持病房环境安静舒适，尽可能安排语言上能进行沟通的同事看护，在病区环境和患者病情允许下，家属穿戴好隔离服、鞋套等，做好相关防护措施，进行入病区对患者十分钟短时间的探视，从而减轻患者与家属的焦虑、树立信心，满足患者需求，促进患者心理和身体早日康复。患者取中凹卧位，减少搬动患者，观察患者意识，瞳孔，皮肤颜色，严密观察生命体征，监测中心静脉压，发生异常，及时报告医师并处理。

3.2 维持有效呼吸

患者双肺有水肿和炎症，意识障碍无法通过自主咳嗽清理呼吸道分泌物，无法使呼吸道保持通畅状态。予每日辅助排痰3次，雾化祛痰，按需吸痰，吸痰时动作轻柔、规范，每次吸痰时间不超过15秒，间隔时间大于2分钟，吸痰前后高流量给氧2分钟，选择合适大小的吸痰管，负压调节根据病人痰量调节，大小为300～400 mmHg，尽量在每次雾化后吸痰效果更佳，充分的湿化气道，呼吸道的湿化是呼吸道纤毛正常运动的前提，气道湿化不足将导致气道黏膜干燥，分泌物干稠、结痂，进而增加吸痰频率导致黏膜损伤的危险性增加，必要时使用无菌石蜡棉球润滑吸痰管，减少对气道损伤。

3.3 液体管理

感染性休克患者的治疗中以液体复苏作为最基本、最重要的原则[3]。早期液体复苏是治疗最主要措施[4]。液体复苏可改善患者体内循环情况，增加血液流通程度，保证多种器官的血液支持，明显降低并发症的发生率。对于休克的病人，患者入院后立即予右侧颈内静脉中心静脉置管，建立2条静脉通道以上，迅速补液扩容，首选胶体溶液（低分子右旋糖酐、乳酸钠林格、白蛋白等），因胶体具有分子量大不易渗漏组织间隙，并且在血管内留存时间长的特点[5]，可以快速恢复血容量，必要时应用血管活性药物，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。根据病人病情变化，CVP，每小时尿量等情况，确定补液的种类和需量，合理安排补液速度和顺序，维持水、电解质平衡，防止肺水肿和内环境失衡。

3.4 营养的维持

术前，患者需胃肠减压或禁食，可从静脉补充能量、氨基酸、水及电解质等营养液体，以维持和改善营养状况。术后：在病人恢复进食前，可通过胃管进行肠内营养乳剂补给。同时亦可胃肠外途径补，当病人恢复进食后，应鼓励病人从清流质饮食逐步转为进食高蛋白、高碳水化合物半流质。

3.5 降低血氨，改善肝性脑病

加强对意识，瞳孔，皮肤颜色的观察，注意保护，可加床挡，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。避免应用镇静剂、麻醉剂等，防止造成缺氧加重肝代谢。灌肠应使用生理盐水或弱酸性溶液，忌用肥皂水，以减少氨的吸收。精氨酸泵入速度不宜过快，量不宜过大，以免出现流涎、呕吐、面色潮红等副反应。

3.6 管道的护理

①PTCD引流管护理：妥善固定引流管，使用无菌固定装置固定，无菌敷料覆盖，避免管路受压、堵塞及滑脱，班班交接，保持引流袋低于穿刺处，避免反流，每日给予更换引流袋。每1天换药一次，如穿刺处有渗血渗液，立即给予更换。观察引流液的色、量、性质的变化，做好记录，由于PTCD官腔较小，如引流液突然减少，要注意检查通畅程度，防止管道堵塞，必要时给予无菌生理盐水100 mL冲洗，2次／d，及时记录冲洗液量，确保出入量的精准度。

②T管的护理：一般留置2周，糖尿病患者如有血糖控制不良者，可根据病情发展和伤口愈合情况，从而制定拔除T管的时间，术后 24h 每 小时挤压引流管 1 次，以后每 2h 挤压 1 次。观察色、泽、量正常肝细胞分泌胆汁 800～1200ml/d，呈黄褐色或黄绿色清亮，术后 1～2d 颜色可呈黄色、混浊，以后逐渐恢复正常颜色，术后 24h 引流量约 300～700ml，逐渐减少至每日约200ml。若引流量突然减少，提示引流管阻塞、受压、扭曲；若引流量过多，提示胆管下端梗阻，若T管引流液呈血性，应考虑胆道出血。

③腹腔引流管的护理：保持引流管固定妥当，引流通畅，手术24h内引流颜色为鲜红色，量不超过300ML，术后48h颜色变为淡红色，引流量逐渐变少，以后逐渐黄褐色或无引流液流出，若引流量为鲜红色并不断增多，提示腹腔有出血，若腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，应警惕胆漏的可能。观察腹部情况是否柔软、外观敷料有无渗血。

4 结 论

重症医学科以综合性重症患者救治为重点，主要负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。AOSC 起病急、进展快，易导致休克和多脏器衰竭，正确的诊断、有效的治疗、精心的护理，敏感的观察力及判断力，出现问题及时报告医师有效的处理，保证患者的安全，对于急性梗阻性化脓性胆管炎致感染性休克患者的治疗效果具有重要作用。